复印病历资料委托书(委托他人办理者填写).docx

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复印病历资料委托书(委托他人办理者填写)现委托前往你科办理病历（病案号：）江苏省肿瘤医院医教科：资料复印手续，请予办理。委托人身份证号：代理人身份证号：委托人签名：年月日……………………………………………………………………………….…复印病历资料申请书江苏省肿瘤医院：患者现（曾）在你院科治疗，住院号（病案号），现因需要，申请复印该患者如下病历资料(请选择并打“√”)：1.门诊（急诊）病历2.入院记录3.体温单4.医嘱单5.化验单（检验报告）6.医学影像检查资料7.特殊检查（治疗）同意书8.手术同意书9.手术及麻醉记录单10.病理报告11.护理记录12.出院记录请予批准。申请人：与患者关系：年月日经治医师意见（住院病人申请复印病历资料时请经治医师签署）：医教科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。经治医师签名：年月日医院审批意见：同意复印上述第1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12项资料。请留存身份证明复印件。江苏省肿瘤医院医教科年月日07.07.100本病历资料复印说明1．申请复印病历资料，申请人务必提供复诊卡或出院小结，以便核查。咨询电话:02583283 3212.申请复印病历资料须符合卫生部和国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》（卫医[2002]193号）第十二条、第十三、第十五条规定，办理有关手续，复印有关内容。附：《医疗机构病历管理规定》第十二条、第十三条、第十五条第十二条医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近亲属或其代理人；（三）保险机构。第十三条医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。第十五条医疗机构可以为申请人复印或复制的病历资料包括：门诊（急诊）病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。身份证明留样处07.07.100本复印病历资料委托书(委托他人办理者填写)复印病历委托书医院复印病历委托书病历复印授权委托书复印病历授权委托书病历复印授权委托书委托他人讨债委托书学生委托他人办理户籍证明的委托书委托他人办理人事代理业务委托书病例复印委托书。