剖宫产再孕的妇女孕期B超监测下剖宫产瘢痕形态学改变_妇产科学论文【摘要】目的：通过B超监测评价剖宫产再孕的孕妇在整个妊娠过程中剖宫产瘢痕处的形态改变，并评价最后的分娩结局。方法：应用阴道超声观察320例有剖宫产史并再次妊娠的妇女怀孕11～13周、19～21周以及32～34周时剖宫产瘢痕的变化，主要测量剖宫产瘢痕处子宫肌层的厚度变化。结果：在320例孕妇中，284例发现剖宫产瘢痕的宽度、长度及厚度均发生改变，比例达到88.7%，瘢痕的长度和宽度明显增大，瘢痕的厚度明显变薄。2例孕妇因剖宫产瘢痕处子宫肌层发生破裂而终止妊娠，这2例病例，B超监测瘢痕处子宫肌层厚度为0.5 mm，整个孕期减少了2.7 mm、2.5 mm。结论：通过观察，建立了相关的B超参考数据，并证明了剖宫产瘢痕在下一次妊娠中会发生形态学上的改变。菲薄的瘢痕处肌层厚度以及该处厚度的快速减少是剖宫产瘢痕破裂的先兆，在剖宫产再孕产妇的孕期监测过程中，瘢痕处肌层厚度的快速改变是提示剖宫产瘢痕破裂的潜在预警信号。这对防止剖宫产再孕的孕妇发生子宫破裂具有重要的意义。【关键词】剖宫产再孕；剖宫产瘢痕；经阴道超声；剖宫产瘢痕处残余子宫肌层厚度在中国剖宫产再孕的妇女大多数会选择再次剖宫产结束妊娠，而英国的妇女，即使有过剖宫产史，通常也会选择自然分娩。笔者正好有机会参加英国医院的一个课题，探讨剖宫产瘢痕在妊娠期的形态变化。目前有许多文献报道用B超监测剖宫产瘢痕的愈合情况[1-3]，但是大多数的报道都是监测非孕期或早孕期妇女子宫剖宫产瘢痕的情况，缺少对剖宫产再孕的妇女整个孕期过程中剖宫产瘢痕变化的监测数据。然而，对于有过剖宫产史的妇女再次妊娠时，随着孕周的增加，子宫体积的增大，剖宫产瘢痕处存在潜在破裂的风险，一旦发生子宫破裂，将会对孕妇和胎儿的生命造成极大威胁[4]。笔者希望通过B超监测发现剖宫产瘢痕在孕期的变化规律，建立相关的B超参考数据，找到先兆剖宫产瘢痕破裂的预警信号。通常B超下剖宫产瘢痕包括2个组成部分：表面的纤维结缔组织的强回声影（或表面的缺损）和瘢痕处残余的子宫肌层厚度（the residual myometrial thickness RMT）。
查阅国内外大量文献，目前B超下用不同种方法测量子宫下段（the lower uterine segment LUS）以预测子宫破裂的危险性[5-7]，有的医生用腹部B超（transabdaominal sonography，TAS）测量子宫下段全层，而有的医生用阴道B超（transvaginal sonography，TVS）只测量子宫下段肌层的厚度。后一种测量方法对临床医生来说，更有意义。Jastrow[8]和他的团队在一项研究中发现妊娠过程中子宫下段的厚度与剖宫产瘢痕的破裂之间有紧密的关联性。然而，测量子宫下段厚度没有明确的B超定位，并且需要更高的测量技术[6-8]。能够成功地预测剖宫产再孕的产妇是否能够顺利妊娠并且自然分娩对产科医生非常重要。有些文献已经报道监测剖宫产再孕产妇孕期的剖宫产切口和子宫下段（LUS）的厚度对获得好的分娩结局非常重要[3，6，8]。在本研究中，笔者监测整个孕期的剖宫产瘢痕处残余的子宫肌层的厚度（RMT）来评判分娩结局。
1资料与方法1.1一般资料英国伦敦切尔西.威斯特敏斯产科自2012年12月-2013年5月收治了剖宫产再孕的孕妇389例，这些产妇至少有一次子宫下段剖宫产史，其中有19例因多胎妊娠被排除，其中24例因有过中期引产史被排除，26例孕妇在孕期中途转院，未继续产检。最后剩余320例产妇分别在孕11～13、19～21和32～34周来本院用腹部B超监测剖宫产瘢痕处残余的子宫肌层的厚度（RMT）。
1.2方法剖宫产瘢痕处的形态用B超测量长、宽和高来描述。主要测量剖宫产切口处表面的瘢痕结缔组织和残余的子宫肌层组织。3个孕周瘢痕处的B超测量数据将记录在空白的Excel表格上。
1.3统计学处理数据录入EXCEL表格并应用SPSS 17.0进行数据统计分析，剖宫产瘢痕的长、宽和厚度用（x±s）表示，采用方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果总共320例妇女参加本次研究，平均年龄（32.1±1.2）岁，体重指数（26.7±1.5）kg/m2，其中糖尿病12例（3.8%），合并其他慢性病12例（3.8%），有吸烟史24例（7.5%）。剖宫产瘢痕在整个孕期发生形态学改变的有284例（88.7%），剩下的36例（11.3%）孕期B超监测剖宫产瘢痕未发现形态学改变。在284例孕妇中，有一次剖宫产史的妇女207例（72.9%），有二次剖宫产史的妇女72例（25.3%），有三次或以上剖宫产史的妇女5例（1.8%）。这284名孕妇在12周B超检查中发现剖宫产瘢痕处发生形态学改变，20周后对这些孕妇跟踪B超检查中，284/284（100%）名孕妇瘢痕的形态学继续发生改变，在34周B超检查中，274/284（96%）孕妇瘢痕的形态学继续发生改变。在284例孕妇中，77例孕妇有超过1次的剖宫产史，因此选择在孕39周以后给这些孕妇做剖宫产术结束分娩，在这些孕妇中，17例在39周之前临产而选择剖宫产，余下60例孕妇顺利地在39周以后行剖宫产结束分娩。在284例孕妇中，207例只有一次剖宫产史，计划选择阴道分娩，其中10例因临床各种原因而早产，150例（72.5%）成功阴道分娩，57例（27.5%）因阴道分娩失败而选择紧急剖宫产。在这57例病例中，有2例（0.97%）因B超发现瘢痕处肌层断裂，先兆子宫破裂而选择剖宫产。孕12周时B超监测剖宫产瘢痕无变化的36例产妇，在以后的孕周里继续监测剖宫产瘢痕的变化。剖宫产瘢痕的形态改变与子宫的位置有关，当子宫后倾后屈时，B超不易监测到子宫剖宫产瘢痕处的改变。有80/320例孕妇（25%）发现了2处或以上的剖宫产瘢痕痕迹。
B超检测下284名妇女在孕期的剖宫产瘢痕形态学的改变见表1。在2例剖宫产瘢痕破裂的病例中，瘢痕处残余子宫肌层的厚度减少了2.7 mm和2.5 mm。在32周B超检查中发现这2例的瘢痕处残余子宫肌层厚度仅为0.5 mm，而大部分的孕妇在32周瘢痕处残余子宫肌层的厚度为（3.6±0.4）mm。见表1。影响剖宫产瘢痕的其他相关影响因素：在整个孕期，还有一些其他的因素会加快子宫剖宫产瘢痕宽度的增加，厚度的减少。比如孕妇的年龄、种族、体重指数，以及甾体化合物的应用。据文献报道：甾体化合物的应用将缩小瘢痕的宽度和长度，但同时也会减少RTM的厚度。
前次妊娠对本次妊娠时剖宫产瘢痕的影响：利用多变量分析的统计方法，发现孕妇的年龄与剖宫产瘢痕在孕期的变化有明显关系。没有明显的证据显示：剖宫产瘢痕的形态学改变与手术瘢痕的长短，剖宫产的次数和前一次的产褥或手术感染有关。
3讨论笔者的研究显示剖宫产瘢痕的形态不是一成不变的，在大多数孕妇中，剖宫产瘢痕的形态在下一次妊娠过程中都会发生改变。查阅相关资料发现，大多数妇产科医生和学者主要关注非孕期剖宫产瘢痕愈合的情况，然而本研究主要关注在整个孕期剖宫产瘢痕的形态学变化，为剖宫产再孕的产妇选择阴道分娩创造条件。
本次实验的优势在于有先进的医疗仪器做保障，实验样本较大以及预先制定了较详细的实验设计。但在实验中也发现了一些不足：36例孕妇因为子宫位置欠佳，无法监测到剖宫产瘢痕的变化。而且笔者也发现子宫的位置确实会给剖宫产瘢痕的测量带来小小的影响。在腹部B超测量有困难的时候，笔者行阴道B超检查以明确剖宫产瘢痕的形态。
本观察数据显示：剖宫产瘢痕处残余子宫肌层在孕早期和孕中期期间急速变薄将是子宫破裂的提前预警。在320例被观察的孕妇中，发生了2例先兆子宫破裂，这2例孕妇在早孕期和中孕期，剖宫产瘢痕处残余肌层分别减少2.7 mm和2.5 mm。在孕32周时B超检查剖宫产残余肌层厚度仅为0.5 mm。这个变化规律的发现对临床医生非常有实用价值，可以帮助产科医生和B超科医生提早发现剖宫产再孕的妇女出现子宫破裂的危险，并可以给剖宫产再孕的妇女选择分娩方式提供较可靠的建议。
有文献报道子宫下段肌层的厚度小于2.3 mm时，会有较高的子宫破裂的风险[7，9-10]。Jastrow和他的团队[8，11]（2010年）对300例36～39周的剖宫产再孕的孕妇做B超检查监测子宫下段肌层厚度，发现子宫破裂的危险区间在1.4～2.0 mm。然而，笔者发现，这些文献都是回顾性研究，不能很准确地给临床医生提供一个便捷的提早判断子宫破裂的方法。
本研究是前瞻性的实验，和孕妇提前签好知情同意术，和孕妇及时沟通，在妊娠期，每3个月都做一次B超检查，详细记录数据，并用SPSS 17.0进行数据分析，一直B超监测剖宫产瘢痕在整个孕期的变化，直至孕妇分娩，并通过分娩结局验证B超预测的结果，数据完整。
笔者原来认为吸烟、前次剖宫产时发生感染以及剖宫产次与瘢痕的愈合有关，通过这次研究发现，存在一个或几个以上因素的剖宫产再孕妇女，监测她们的剖宫产瘢痕形态学的变化与没有以上高危因素的孕妇相比，无明显的差异。
年龄对孕期的剖宫产瘢痕的改变有明显的影响，年龄越大的孕妇，瘢痕长度的改变越小。类固醇类药物的使用将减少瘢痕的纤维结缔组织的厚度，但是会加快瘢痕处残余子宫肌层厚度的减少。在有剖宫产史和成功的阴道分娩史的孕妇中，瘢痕处残余子宫肌层的厚度减少的速度比仅有剖宫产史而没有阴道分娩史的孕妇要慢。
随着中国计划生育政策逐渐放开（双独子女可以生2胎），笔者在临床工作中碰到了大量剖宫产再孕的妇女。目前在中国，剖宫产再孕的妇女大部分会选择再次剖宫产，二次剖宫产手术会增加手术的风险，术后并发症如盆腔粘连发生率也会增加。在美国和英国等西欧国家，约60%的剖宫产再孕妇女会选择自然分娩。本次研究的目的就是通过B超找到较好的监测孕期剖宫产瘢痕变化的数据，在保障孕产妇安全的基础上，给剖宫产再孕的妇女更多的选择分娩方式的权利。目前公认阴道分娩对孕妇和胎儿来说是最佳和最自然的分娩方式，但对于有过剖宫产史的孕妇来说，选择阴道分娩将有可能会承担子宫破裂等严重的并发症。通过笔者的研究，找到B超监测下剖宫产瘢痕破裂的预警信号：在早孕和中孕期，剖宫产瘢痕处残余子宫肌层厚度急速减少将预示剖宫产瘢痕发生破裂。当然，笔者现在做的是英国剖宫产妇女剖宫产瘢痕的B超监测，还需要更大的样本量和多国家多中心的研究以进一步明确标准。
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