急性呼吸窘迫综合征的综合护理医学论文.doc

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急性呼吸窘迫综合征的综合护理_医学论文【摘要】急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是肺水肿的一种形式，可以迅速导致呼吸衰竭。也称为休克肺、僵硬肺、白肺、湿肺或DaNang肺，它可继发于直接或间接性肺损伤。目的讨论急性呼吸窘迫综合征的综合护理。方法配合治疗进行护理。结论对急性呼吸窘迫综合征患者进行护理可以避免并发症的发生。【关键词】急性呼吸窘迫综合征护理急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是肺水肿的一种形式，可以迅速导致呼吸衰竭。也称为休克肺、僵硬肺、白肺、湿肺或DaNang肺，它可继发于直接或间接性肺损伤。创伤是引起ARDS最常见的原因，创伤相关因素，如脂肪栓子、脓毒败血症、休克、肺挫伤、外伤性组织损伤和反复输血均增加微血栓形成的可能性。其他导致ARDS的常见原因还包括过敏反应、胃内容物的吸入、弥漫性肺炎(尤其是病毒性肺炎)、药物过量(如海洛因、阿司匹林和乙氯维诺)、特殊药物反应[(氨苄西林和氢氯噻嗪(双氢克尿塞))有毒气体吸入(如氮氧化物、氨气和氯气)、溺水和呼吸机导致的氧中毒。引起ARDS的较少见原因包括冠状动脉旁路移植、血液透析、白血病、急性粟粒性肺结核、胰腺炎、血栓形成性血小板减少性紫癜、尿毒症和静脉气体栓塞。(一)病理生理学肺泡毛细血管膜通透性增加会使液体聚积在肺间质、肺泡腔和小呼吸道，引起肺部组织僵硬。这样会损伤通气功能，使肺毛细血管中血液的氧饱和度降低。这类疾病不易被发现并且如果在起病48h内没有迅速诊断和治疗的话可以致命。这个分成4个阶段的综合征可以发展为难治的致命性的低氧血症，但是恢复的患者少有或没有永久性的肺损害。在部分患者中，此综合征可能与弥散性血管内凝血(DIC)共同存在。ARDS源自于DIC还是单独发生目前仍不是很清楚。同时具有3种ARDS危险因素的患者发生ARDS的可能性是85％。(二)并发症·代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒。·呼吸心搏停止。(三)临床表现在对患者进行评估时，注意患者处于ARDS的哪个特殊阶段。每一阶段都有典型的症状和体征。第1阶段·患者诉说呼吸困难，尤其是运动时。·呼吸率和脉率正常或增高。·肺部听诊可发现呼吸音减低。第2阶段·呼吸窘迫更加明显。·患者会使用辅助呼吸肌呼吸，会出现苍白、焦虑和不安。·患者可以出现干咳、黏稠泡沫痰，血性、黏性分泌物。·触诊可发现皮肤湿冷。·心动过速和呼吸急促可伴有血压升高。·患者可以出现精神状态的改变或意识水平的降低。·肺部听诊可闻及肺底部湿啰音(第2阶段的症状和体征有可能被错误的归类到其他原因，如复合伤)。·患者需要插管和通气治疗。第3阶段·患者需要用力呼吸。·生命体征出现呼吸急促(>30/min)、心动过速伴心律失常(通常出现心室性期前收缩)和血压波动。检查可发现咳嗽带痰，皮肤苍白、发绀。·患者可表现出精神状态的改变或意识水平的降低，听诊可闻及湿啰音和干啰音。第4阶段·发生严重的低氧血症，出现呼吸衰竭。·患者的精神状态恶化并可能处于昏睡状态。·患者的皮肤苍白、发绀。·自主呼吸减少，心动过缓，心律失常伴低血压。·出现代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒。·当ARDS发展到此阶段时，患者处于肺纤维化的高度风险中。·肺损伤会危及生命。(四)诊断性检查·动脉血气(ABG)分析(患者正常呼吸空气)早期表现为动脉氧分压(PaCO2)降低，至<60mmHg，二氧化碳分压(PaCO2)<35mmHg。增加吸氧量仍有低氧血症是ARDS的特征。血液的pH通常可反映出呼吸性碱中毒。随着ARDS加重，ABG可以检出呼吸性酸中毒(PaCO2升高，>45mmHg)和代谢性酸中毒(碳酸氢根水平下降，<22mmol／L)和无论是否氧疗，PaCO2均下降。无论呼气末正压水平(PEEP)为多少，PaCO2对于吸入氧的比值≤200mmHg。·鉴别诊断需排除心源性肺水肿、肺血管炎和弥漫性肺出血。病原学检查应包括痰液检查(包括革兰染色、痰培养和药敏试验)，血培养(明确感染源)，毒理学试验(筛查药物摄入)和各种血清淀粉酶检查(排除胰腺炎)。·肺动脉漂浮导管可以通过测量肺动脉楔压(PAWP)明确肺水肿的原因。此处装置管也可收集肺动脉和混合静脉血的样品，以便检测出氧饱和度的下降，反映出组织缺氧。发生ARDS时，PAWP值≤12mmHg。·早期连续行X线胸片检查可见双侧渗出。在之后的阶段，可发现肺野呈毛玻璃样改变，最终双肺呈“白肺”样改变(同时伴有不可逆的低氧血症)。(五)治疗治疗的关键在于纠正引起ARDS的原因，防止危及生命的低氧血症和呼吸性酸中毒的发展。支持治疗包括通过合适的相对密闭的面罩给予加湿的氧气，面罩使持续呼吸道正压(PEEP)的使用更加方便。但是，单独使用此治疗很少能达到患者呼吸机的需求。如果在进行此治疗后患者的低氧血症未见好转，则可能需要插管、机械通气和使用PEEP。预防护理源性感染也同样重要。其他支持治疗方法包括液体限制、利尿药治疗和纠正电解质紊乱及酸碱失衡。当ARDS患者需要机械通气治疗时，可以给予镇静药、阿片类药物或神经肌肉阻滞药(如维库溴铵)，以减轻患者的不安和焦虑(降低氧的消耗和二氧化碳的产生)和有助于加强通气治疗效果。当脂肪栓塞或化学性损伤导致ARDS时，可以早期短程给予大量糖皮质激素。必要时碳酸氢钠治疗可以纠正严重的代谢性酸中毒，补液和给予血管升压药可以维持血压。非病毒性感染的治疗需要给予抗菌药物。(六)护理措施·经常评估患者的呼吸状态。注意吸气凹陷(三凹征)。注意呼吸频率、节律和幅度。观察呼吸困难的表现和辅助呼吸肌的使用。听诊时要注意有无附加呼吸音或呼吸音减低。检查有无清亮的泡沫痰(提示肺水肿)。·评估并记录患者的意识水平，注意有无神志不清或反应减慢。·警惕治疗引起的并发症的表现，包括心律失常、DIC、胃肠道出血、感染、营养不良、麻痹性肠梗阻、气胸、肺纤维化、肾功能衰竭、血小板减少症和气管狭窄。·吸痰保持呼吸道通畅。使用无菌技术和无创技术。确认适当湿化，以便液化黏稠的分泌物。·密切监测心律和血压。注意观察有无低氧血症、酸碱失衡和电解质失衡引起的心律失常。·通过使用肺动脉漂浮导管测量PAWP水平，经常检查读数，并观察有无混合静脉血氧饱和度的降低。根据医院的指阳更换绷带，严格使用无菌技术。·监测血清电解质水平，纠正电解质失衡，记录出入量，每日测量体重。·经常检查呼吸机的参数设置，迅速排出管路内的凝结水以便最大程度的输送氧气。监测ABG水平，记录并报告动脉血氧饱和度的变化，以及代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒和PaCO2的变化。·随时准备对严重的低氧血症患者给予CPAP治疗。·根据医嘱给予镇静药以减轻患者的焦虑。监测并记录患者对药物的反应。注意事项由于PEEP可能全降低心排血星，所以要注意患者是否出现低血压、心动过速和尿量减少。为了保持PEEP，仅在需要时吸痰。也可能需要高频喷射通气和压力控制式通气。·经常改变患者的体位。让患者每天保持俯卧位6h以上可改善通气和灌注的比例失衡。·记录有无分泌物的增加、体温上升或低血压，这些可提示患者情况恶化。·监测患者的营养摄入并记录摄入的热量。根据医嘱给予鼻饲和肠外营养。计划护理，使患者有连续睡眠时间。为了促进健康和防止疲劳，安排患者休息和活动交替进行。·通过被动活动锻炼保持关节活动性。如果可能，也可以帮助患者进行主动的锻炼。·提供细致的皮肤护理。为了防止皮肤破损，将气管内导管的位置每24h改变1次，从一侧改变为另一侧。·提供情感支持。尽可能完全的回答患者及其家属的问题以减轻他们的恐惧和担心。·观察并立即汇报呼吸系统损伤患者的呼吸改变，这可能对肺部有不良作用，尤其是在损伤之后最初几天，患者的状态看起来即将改善。·对机械通气的患者，提供多种可接受交流的方法。参考文献[1]姜乾金主编．医学心理学．杭州：浙江大学出版社，1988.332.[2]王田福主编．护理心理学．北京：人民军医出版社，1984.73.[3]朱丽霞,高凤莉;临床护理查房现状分析[J];中华医院管理杂志;2005年02期.[4]方强.危重病护理学[M].杭州:浙江大学出版社,2001:152.