十二指肠乳头旁憩室合并胆道结石的诊治临床医学论文.doc

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十二指肠乳头旁憩室合并胆道结石的诊治_临床医学论文作者：陈年进高雪松王永兵【关键词】十二指肠乳头旁憩室随着纤维十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP）等检查手段的普及，越来越多的十二指肠乳头旁憩室（Papillen Diˉverticular;以下简称PD）被检出。PD合并胆胰疾病已受到广大学者的关注［1］。本文复习有关文献，结合本院1997年7月～2002年6月诊治的PD合并胆总管结石46例，探讨PD合并胆总管结石的诊治。1资料和方法1.1一般资料本组46例，男25例，女21例;年龄55～75岁，平均年龄67.4岁;病程2周～8年。其中曾行胆囊切除及胆总管切开取石术28例。主要症状:上腹痛39例，上腹胀满不适7例，黄疸33例（Bi:330μmol/L），发热15例，并发胰腺炎8例。1.2确诊方法ERCP确诊37例（其中15例GI证实PD的存在），经T管胆道造影确诊9例。PD大小:直径1.5～5.3 cm。12例乳头开口于憩室内，3例为乳头旁多发憩室，其余乳头与PD距离<2.5cm。1.3治疗保守治疗7例，作PD切除加Oddi’s括约肌成形术3例，行胆囊切除、胆总管探查加括约肌扩张21例，胆肠Roux-y吻合7例，以及胆总管十二指肠吻合加胃大部切除毕Ⅱ式吻合（胆肠双转流术）8例。2结果保守缓解7例，手术治愈、好转37例，术后十二指肠瘘2例（自动出院1例）。术后随访6～62个月，除1例胆肠Roux-en-y吻合后轻度胆道感染，余无临床复发症状。3讨论3.1 PD与胆总管结石关系密切十二指肠憩室最多见于降部内侧乳头周围，约占60%～70%。好发于降部乳头旁，可能与下述因素有关:（1）该处为胚胎发生学和解剖学上的薄弱区;（2）Oddi括约肌收缩牵拉十二指肠壁对乳头旁憩室的形成有一定作用;（3）肠腔内压力的增高使该薄弱区的肠壁向外疝出，久之则形成憩室。该理论也说明憩室的发生率随年龄的增长而增高。研究提示，胆胰疾病与PD密切相关，尤其胆总管结石的发生与PD的关系更为密切，而且憩室与乳头距离越近胆结石发生率越高［2］。降部内侧为胆总管通过部位，憩室较大或腔内有潴留液，可从胆总管下端的上、下及后侧直接压迫胆总管。加上憩室炎和乳头炎造成胆汁淤滞和（或）伴有细菌感染，因此此种结石多为胆红素结石。3.2乳头旁憩室的诊断PD本身症状并不明显，大部分病人仅表现上腹胀痛不适、恶心、嗳气、饮食后加重，当压迫胆胰管出现并发症时，其症状往往较PD本身的症状明显，造成PD症状变化多端，缺乏一定特异性。临床上多因胃肠其他疾病而行上消化道造影时被查出，或因胆胰疾患行ERCP时被发现。70年代以前，PD的诊断方法主要依靠上消化道钡餐或手术中偶然发现，所以其发现率极低（<1%）。70年代以后，随着ERCP的广泛应用，PD的临床报道逐渐增多，文献报道ERCP的检出率高于消化道造影，且ERCP有助于发现有无胆胰疾病，可为手术提供参考［3］。但是，PD及并发症的漏诊、误诊比较多。这是因为:（1）PD症状缺乏特异性，且多表现为并发症的症状;（2）对该病缺乏认识，往往满足于并发症的诊断，而不究其根本原因。如对B超、CT等其他检查明确诊断为胆总管结石者，未想到PD存在的可能，从而造成术后胆道症状得不到解决及远期胆总管结石复发。本组有18例为胆总管切开取石后结石复发，再次手术前行ERCP检查得以确诊。我们认为应该提高对PD及并发症的认识，提高憩室的检出率，对胆总管结石、特别是胆总管结石复发的患者要警惕合并PD及并发症的可能，十二指肠低张双重造影和ERCP是较好的检查方法，对于胆总管结石复发者，ERCP检查应列为常规。对于T管胆总管引流病人，术后行T管造影时要在低张下使用大剂量造影剂，采用头低位，缓慢注入可确诊一些病人，这也只能为以后复诊者作参考。另外CT、MRCP的应用日益广泛，其对本病的诊断逐渐受到重视。3.3 PD合并胆总管结石的治疗3.3.1手术治疗目前报道手术治疗PD的方法大体有:（1）憩室切除术，由于乳头旁憩室解剖部位特殊，憩室大都凸入胰腺腺体组织内，解剖时易出血及损伤周围组织器官，因此有时单纯憩室切除有一定困难。（2）憩室内翻缝合术，有感染、阻碍十二指肠的通畅，而造成十二指肠梗阻之危险。（3）胃肠道转流术等。由于以上原因，对于PD合并胆总管结石的患者，常采用胆总管空肠Roux-en-Y吻合术，同时附加转流术治疗。针对本病憩室炎、乳头炎、结石复发互为因果、恶性循环的病理特点，本院采用了胆汁改道加憩室旷置的简化手术，即胆总管十二指肠吻合加胃大部切除（毕氏Ⅱ式）。手术方法:首先探查胆总管，配合胆道镜检查取尽结石并确定胆总管下端狭窄梗阻，横断胆总管，松解十二指肠并在幽门下切断，如作胆总管十二指肠端端吻合，则十二指肠上缘应适当多切以利对合，如行端侧吻合则封闭十二指肠残端，然后在十二指肠上缘切开（略大于胆总管口径）与胆总管吻合。如需胆道支架可从胆总管放T管，短臂下端通过吻合口，或在十二指肠降部前壁插入乳胶管通过吻合口。近期我们已不常规放胆道外引流。然后切除远端胃，按常规行BillrothⅡ式胃肠吻合。为减少胆汁的返流和避免输入袢梗阻，出入袢可加作侧侧吻合。胆总管需横断，可避免盲端综合征。我们体会该术式疗效确切，同时解决了胆汁的引流与憩室旷置两个问题;简便易行，较胆总管空肠Roux-en-Y吻合术更简单、安全，不易损伤周围器官。本术式尤其适用于PD合并胆总管梗阻结石复发需再次手术，而憩室又不易切除者。本组8例采用该术式均取得了良好的疗效，随访期间未有复发症状。3.3.2内镜治疗随着十二指肠镜技术的发展，乳头旁憩室并发胆石症还可行内镜下括约肌切开取石（Endoseopic Sphineterotomy，EST），有文献报道该方法有较安全，可减少剖腹手术及麻醉风险，减少手术并发症。但EST仅能处理较小的胆道结石，并未处理胆道出口处病变，因此不能解决结石的远期复发问题。参考文献1 Lobo DN，Balfour TW，Iftikhar SY，et al.Periampullary diverticula and pancreaticobiliary disease CD.Br J Surg，1999，86（5）:588.2王琴珠，郦剑云，赵素芳，等.十二指肠乳头旁憩室与胆道结石关系的探讨.现代医用影像学，2002，11（1）:5.3包家林，施维锦.十二指肠乳头旁憩室与胆胰疾病的关系.中华消化杂志，1996，10（5）:270.