肺部感染性疾病CT树芽征的病因病理及其诊断价值临床医学论文.doc

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肺部感染性疾病CT树芽征的病因病理及其诊断价值_临床医学论文作者：赵欣，李鹏，龙健，曾红辉【关键词】树芽征［关键词］树芽征；肺部感染性疾病；X线计算机；体层摄影术［摘要］目的：复习并探讨CT树芽征的病因病理和影像特点，评价其诊断价值。方法：对99例各类肺部感染性疾病行CT检查，对各类疾病树芽征的形态、部位及共存征象进行统计分析。结果：痰涂阳性肺结核、空洞性肺结核、慢性支气管炎合并感染及支气管扩张合并感染的树芽征出现率分别达到了90.0%、94.1%、88.9%及78.3%。边缘较锐利的树芽征出现在肺结核中。肺结核树芽征所在叶段支气管可表现无异常，慢性支气管炎合并感染及支气管扩张合并感染的树芽征所在叶段支气管均有异常表现。结论：肺结核树芽征有不同于其他肺部感染性疾病的形态及分布特点。Pathogenesis and Value of Treeinbud at Diagnosis of Pulmonary Infections ZHAO Xin,LI Peng,Long Jian,et al Abstract:Objective To review the pathogenesis and analyze the value of the photographic character of treeinbud at diagnosis of pulmonary infections.Methods To check 99 pulmonary infections patients with CT and statistic the formation and location of treeinbud and the other signs at various pulmonary infections separately.Results The occurrence rates of treeinbud at smear positive and cavity pulmonary tuberculosis were 90.0%and 94.1%respectively.The occurrence frequency of treeinbud in chronic bronchitis and bronchiectasis with secondary infection were 88.9%and 78.3%.The margin of teeinbud being clear occurred only in pulmonary tuberculosis.Some of the lober,segmental or subsegmental level bronchi with treeinbud in the same lobe were normal in pulmonary tuberculosis.While at least one level of the bronchi with treeinbud in the same lobe were abnormal in chronic bronchitis or bronchiectasis with secondary infection.Conclusion The treeinbud sign in pulmonary tuberculosis has some characters different from the other pulmonary infections in the formation and location.Key words:Treeinbud pulmonary；Infections;Xray computed；Tomography随着CT的广泛运用，各类肺部感染性疾病的细节征象得以显示，其中树芽征（treeinbud）出现率较高，不同疾病其CT表现也不尽相同。本文对我院肺部CT影像中的树芽征表现及其病因病理进行比较分析，探讨其诊断价值。1资料和方法1.1一般资料回顾性分析2002年至2005年我院经临床及病理证实并有同期CT影像资料的各类肺部感染性疾病共99例。男65例，女34例；年龄21岁~76岁，平均年龄51岁。其中继发性肺结核43例（痰涂或痰培养阳性20例，痰涂阴性23例；空洞性肺结核17例，无空洞性肺结核26例）；慢性支气管炎并感染27例；支气管扩张并感染23例；支气管肺炎6例。1.2方法1.2.1树芽征的判定标准指病变累及细支气管，炎性渗出物及分泌物堵塞细支气管管腔，CT表现为直径2 mm~4 mm的小叶中心结节影和分支线状影，状如“树芽”［1］。1.2.2检查及统计方法使用TOSHIBA VISION X CT机，自肺尖至肺底行层厚10 mm，层距10 mm，120 kV,200 mAs的常规扫描。对病灶部分层面加扫高分辨率扫描，层厚2 mm，骨算法重建。采用肺窗(WW1 600 Hu，WC-600 Hu)对现灶进行观察，对树芽征的出现率、发现部位、密度边缘及其伴随征象特点进行统计分析。2结果2.1继发性肺结核的树芽征出现率及征象特点2.1.1痰涂阳性和阴性肺结核CT树芽征的出现率：痰涂阳性肺结核20例，出现树芽征18例，出现率为90.0%，痰涂阴性肺结核23例，出现树芽征15例，出现率为65.2%。2.1.2空洞性肺结核CT树芽征的影像特点空洞性肺结核17例，出现树芽征16例，出现率为94.1%；其中树芽征跨叶分布的12例，占70.6%。空洞并发同叶段支气管扭曲扩张且出现树芽征者6例，占35.3%。树芽征分布在51个肺叶段内，其中树芽征所在叶段支气管有管壁增厚模糊或扭曲扩张的21个，占41.2%；树芽征所在叶段支气管表现正常的30个，占58.8%。此类树芽征沿支气管气道分布，密度中等，边缘锐利或模糊，可与较大边缘模糊结节(腺泡结节)、斑块硬结、空洞、索条纤维及肺气肿等多征象共存，其中出现在空洞或腺泡结节小叶实变灶邻近肺野的树芽征边缘较模糊。2.1.3非空洞性肺结核CT树芽征的影像特点非空洞性肺结核26例，出现树芽征17例，占65.4%。其中树芽征多叶段分布的15例，占57.7%。树芽征分布在63个肺叶段内，树芽征所在叶段支气管表现正常的52个(见图2)，占82.5%。此类树芽征沿支气管气道分布，密度中等，边缘锐利或模糊(见图3)，主要与节段性、小叶性、腺泡实变影、磨玻璃征或硬结钙化共存。2.2慢性支气管炎合并感染CT树芽征的影像特点慢性支气管炎合并感染27例，出现树芽征24例，占88.9%。树芽征分布在35个肺叶段内，树芽征所在35个肺叶段支气管或其分支均有不同程度管壁增厚模糊或轻度扩张征象(见图4，图5)。此类树芽征沿支气管节段性分布，密度中等，边缘模糊，多与节段性肺气肿、叶段性实变及轻度小气道扩张等征象共存。2.3支气管扩张并感染CT树芽征的影像特点支气管扩张并感染23例，出现树芽征18例，占78.3%。树芽征均与支气管扩张分布在相同的37个肺叶段内。此类树芽征沿支气管气道分布，密度中等，直径较粗大，边缘较模糊，与支扩征象、小叶段性实变及磨玻璃征共存(见图6)。2.4支气管肺炎CT树芽征的影像特点支气管肺炎6例，出现树芽征1例，占17%，此例树芽征分布在大片节段性或小叶性实变影邻近肺野，密度中等，边缘较模糊，抗炎后很快吸收(见图7，图8)。3讨论3.1树芽征形成的病因病理基础树芽征这一CT征象的描述最先见于结核杆菌沿支气管播散和弥漫性细支气管炎的CT表现中，是指病变累及细支气管以下的小气道，小气道被炎性物质充填并扩张所致，在HRCT上表现为2 mm~4 mm的小叶中心结节影和分支线样影，状如树芽而得名。但研究也发现，这种征象可存在于多种肺部感染性疾病中［1］。各类疾病的树芽征发病部位一致，只是其病因病理不完全一致。小气道树形分支状结构是树芽征形成的解剖学基础。Im等［2］依据病理研究描述肺结核的树芽征的“树”相当于终末细支气管及其内的干酪样物质，而“芽”则由呼吸性细支气管和肺泡管充填干酪样物质构成。而Nishimura等［3］在HRCT与病理的对照研究中，发现各类感染性细支气管炎的树芽征形成均为大气道感染进展蔓延至呼吸性细支气管和肺泡管水平，气道引流不畅，细支气管内炎性渗出储留，填塞气腔并且气腔扩张管壁增厚所致，这可以解释伴有大气道感染的多种疾病，如：慢性支气管炎合并感染，支气管扩张合并感染，急性支气管肺炎等疾病中树芽征形成的病理基础。总之，已有的研究表明树芽征是一种反映患者抵抗力低，感染性疾病处于进展播散期的CT征象。本组结果中，痰涂阳性肺结核、空洞性肺结核、慢性支气管炎合并感染及支气管扩张合并感染的树芽征出现率分别达到了90.0%、94.1%、88.9%及78.3%。反映了上述疾病处于活动进展或反复加重的临床病理阶段。3.2树芽征本身的CT表现及其鉴别诊断意义由于树芽征的病理形成基础在各类肺部感染性疾病之间大同小异，因而，征象之间共性多，个性少，需要谨慎鉴别。从树芽征的边缘表现观察，无论在常规CT还是HRCT图像上，可见有边缘锐利和边缘模糊两种类型。本组结果中，继发性肺结核中两种类型的树芽征均有出现（见图1，图3），而慢性支气管炎合并感染，支气管扩张合并感染及支气管肺炎中的树芽征多属于边缘模糊类型（见图4，图5）。笔者认为，这与病因病理基础相关。结核作为一种具有一般炎症与变态反应双重特点的特殊性炎症，其渗出、增生和干酪坏死三种基本病变往往同时存在而在特定的肺叶段内又可以一种基本病变为主或单独存在，且因机体与菌力之间的消长，变态反应的强弱，三种基本病变之间可以相互转化。这是其他肺部感染性疾病不具有的病理特点。边缘锐利的树芽征多是单由干酪坏死物质充填细支气管构成，它是结核菌侵袭力强，机体抵抗力弱，变态反应强烈时，结核沿支气管播散的较特征性征象。这在国内外学者的研究中均有较明确的记述［2，4］。当细支气管或小叶中心周围出现非特异性炎症渗出，此时树芽征呈边缘模糊类型，单从征象本身的特点，已无对肺结核与其他肺部感染性疾病之间的鉴别诊断意义。但值得注意的是，在支气管扩张合并感染的病例中出现有较粗大的树芽征（见图6），这是由扩张较明显的细支气管填塞满黏液炎性分泌物所致，有学者［5］将其描述为支扩的黏液嵌塞征，实际上两种描述其病因病理基础是一致的。此种较粗大的树芽征对支气管扩张合并感染的诊断及治疗具有一定的意义。2.3树芽征的分布特点及其共存征象在鉴别诊断中的意义作为一种源于气道播散蔓延的小气道病变，本组各类肺部感染性疾病出现的树芽征均有沿支气管叶段分布的特点。但值得讨论的是，肺结核中树芽征所在的叶段支气管本身可以表现异常也可以表现无异常征象，而其他各类肺部感染性疾病中的树芽征所在的叶段支气管均有不同程度的异常征象，如管壁增厚模糊或扩张等（见图4，图5）。可见，树芽征与所在叶段支气管之间在不同的疾病病程中，其前后因果关系不尽相同。本组结果显示，肺结核的树芽征具有跨叶段及对侧肺分布的特点，且既可在一个叶段内与结核空洞、纤维斑块、钙化或腺泡结节、小叶段实变等新旧多病灶共存，其所在叶段支气管表现异常；也可在一个叶段内单独存在或仅与同期的腺泡结节、小叶段实变共存，其所在叶段支气管表现无异常（见图1，图2）。笔者认为，肺结核树芽征的这两类叶段内分布及共存征象的特点，源于其不同的病程病理形成机制。前一类树芽征，源于结核坏死液化物沿已经受累的引流气道反复多次蔓延扩散的结果，其树芽征本身及共存的征象均可新旧形态不一；而后一类树芽征，源于气道内含高浓度结核菌的空气微滴随呼吸咳嗽直接通过气道在两肺间或肺叶间播散所致，其新旧形态一致，所在叶段支气管可不受累，表现无异常。其他各类肺部感染性疾病中树芽征的形成是由于相应叶段的大、中气道感染，甚至反复感染导致管壁纤维化破坏扩张后，其正常纤毛黏液排送系统受损或缺失，相应小气道内炎性分泌物排出受阻，局部储留，填塞气腔所致，是大气道病变后，感染进展的继发性征象，本组这类树芽征均与同一叶段支气管壁增厚或扩张及节段性纤维化、肺气肿等先期征象共存。可见，注意观察树芽征所在的叶段支气管有无改变及其共存征象的特点，对树芽征的病因病程诊断具有鉴别意义，其中树芽征新旧形态一致且所在的叶段支气管表现无异常，倾向于肺结核进展期支气管播散的诊断。这种征象分布特点在其他吸入性肺部疾病中有无出现，尚未见明确报道。另外，本组结果中磨玻璃征也常与树芽征共存，它是各类肺部感染性疾病及小气道和间质纤维化疾病中均可出现的征象，反映疾病处于活动期，对疾病的病程诊断具有一定的价值。在支气管肺炎中，树芽征常为迅速出现的叶段或小叶性实变所融合掩盖，出现率低，且病程中变化消失快。Tanaka等［6］报道的社区获得性肺炎中树芽征的出现率也较低。总之，树芽征作为一种非特异性征象，在各类肺部感染性疾病的进展活动期均可出现，需仔细观察，综合分析鉴别。参考文献：［1］Aquino S L,Gamsan G,Webb W R,et al.Treeinbud pattern:frequency and significance on the thin section CT［Ｊ］.J ComputAssist Tomogr,1996,20:594599.［2］Im J G,Itoh H,Shim Y S,et al.Pulmonary tuberculosis:CT findings early active disease and sequential change with antituberculous therapy［Ｊ］.Radiology,1993,186:653660.［3］Nishimura K,Kitaichi M,Izumi T,et al.Diffuse panbronchiolitis:correlation of highresolution CT and pathologic findings［Ｊ］．Radiology,1992,184:779785.［4］潘纪戌，陈起航，刘甫庚.肺部高分辨率CT［M］.北京：中国纺织出版社，1995：136139.［5］刘进康，曾纪珍，朱志明.支气管扩张症的HRCT诊断及评价［J］.中国医学计算机成像杂志，2000，6：98101.［6］Tanaka N,Matsumoto T,Kuramitsu T,et al.High resolution CT findings in communityacquired pneumonia［Ｊ］.J Comput Assist Tomogr,1996,20:600608.