注射固脱术治疗直肠前突、直肠内套叠医学论文.doc

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注射固脱术治疗直肠前突、直肠内套叠_医学论文【关键词】注射固脱术；直肠前突；直肠内套叠直肠前突和直肠内套叠是临床上引起出口梗阻性便秘的主要原因，传统保守治疗时间长、效果不明显，注射固脱术较好地解决了保守治疗的缺点，是现阶段较好的治疗直肠前突和直肠内套叠的方法。1直肠前突直肠前突（RC）是引起出口梗阻型便秘中的一种，是指直肠前壁向阴道内突出，直肠腔内高压的作用方向改变，排便压力朝阴道方向转移，导致粪块陷入其内不能顺利向下而排出体外，由于排便困难使患者更加用力，致前突逐渐加深，使排便困难更加严重，从而形成恶性循环［1］。本病以中老年妇女发病率高。1.1临床诊断1.1.1症状不同程度的排便困难，排便时肛门处压力分散，出现肛门处梗阻感，肛门及会阴部坠胀、疼痛，大便未尽感明显，便次增多，便条变细如挤牙膏状，甚至稀便也难以排出体外。如用手指插入阴道内按压阴道后壁方能排出粪便，是直肠前突典型的特点。1.1.2直肠指诊可触及肛管上端的直肠前壁有一圆形或卵圆形突向阴道的薄弱区。患者用力作排便动作时突出更明显。1.1.3排粪造影是确诊性检查。可见到直肠前壁向前突出，被推移变形的钡剂通过肛管困难。前突的形态多为囊袋状、鹅头角状或土丘状，边缘光滑。如前突深度超过2 cm，其囊袋内多有钡剂嵌留；如合并耻骨直肠肌病变，则多呈鹅颈征。1.2分度根据排粪造影检查时直肠前突的深度，将直肠前突分为3度：轻度为6~15 mm，中度为16~30 mm，重度为>31 mm。深度在20 mm以下的直肠前突常无明显症状。按突出部位的高低，将直肠前突分为3种：低位为阴道下1/3，中位为阴道中1/3，高位为阴道上1/3。1.3治疗1.3.1保守治疗不主张采用峻泻剂和清洁灌肠，强调“三多”，即多食粗粮主食或富含食物纤维的水果蔬菜；多饮水，每天总量达2 000~3 000 ml；多活动，调节患者排便规律，引导其改变不良的生活习惯。经过6个月以上正规保守治疗，症状无好转、疗效不明显者可考虑手术治疗。1.3.2注意事项前突深度<15 mm，一般不需手术，用保守疗法即可。前突深度>30 mm，有手法排便史，同时排除肠道慢传输和其他出口梗阻型疾病者，手术效果较好。前突深度在两者之间者，在保守疗法无效时，视临床表现再慎重考虑手术治疗。1.3.3手术治疗手术方式：直肠前壁注射固脱术。适应证：中、重度，中、低位直肠前突。禁忌证：有明显的焦虑、抑郁及其他精神异常者；弥漫性肠道运动功能失调者，如肠易激惹综合征；结直肠占位性病变者，不宜手术。术前准备：（1）完善各项术前检查。（2）术前3天进半流食，手术当天禁食、水。（3）术前准备肠道3天，每天清洁灌肠，术前1天晚上及术日晨洗肠机洗肠各1次，并用棉球清除直肠前突囊袋内粪便。（4）女性患者术前晚及术晨分别用0.1%新洁尔灭清洗阴道1次。（5）术前晚予以地西泮片5 mg口服。（6）术前3天口服肠道抗生素，如庆大霉素、甲硝唑片等。（7）术前留置导尿。手术步骤：（1）麻醉方式及手术体位：鞍麻，膀胱截石位。（2）麻醉满意后，常规消毒，铺无菌手术巾，取安尔碘Ⅲ型棉球充分消毒肛管直肠。女性患者彻底冲洗消毒阴道内。（3）充分扩肛，以可容纳4指为度，术者应用双合诊引导针头刺入，防止刺穿直肠前壁，进入阴道。而后选浓度为1:1的消痔灵注射液40~60 ml，用6号长针头沿齿线上1~12点时钟位直肠黏膜下层柱状注射，向上可延伸至直肠壶腹黏膜下层，切忌注入肌层，每个进针点注入药液2~4 ml。如属重度直肠前突（>31 mm）可酌情增加柱状注射密度。注射完毕后示指指诊探查，适当补充增点注射。术毕充分按摩直肠肛管使药液均匀分布，防止局部水肿。肛管直肠内留置空心梭形棒，加压固定包扎肛门。术后处理：（1）术后当天静卧，禁食5天，给予静脉高营养支持治疗，第6天开始进流食，以后逐渐恢复为半流食、普食。（2）术后静脉滴注抗生素5天。2直肠内套叠直肠内套叠是引起出口梗阻型便秘中的一种，是指在排便过程中近侧直肠壁全层或单纯黏膜层套折入远侧肠腔或肛管内，但未超出肛门外缘，粪便排空后套叠依然存在是直肠内套叠典型的特点。该病以女性多发，男女之比为1∶6.53，50~70岁多见。2.1临床诊断2.1.1症状排便不尽及下坠感明显，肛门有坠胀异物感，便条变细如挤牙膏状，甚至稀便也难以排出体外，排便时间与间隔时间延长，临床可见间隔1周、2周，甚至1个月排便1次，同时伴有骶尾部及直肠胀痛，黏液血便，腹胀等临床表现，有手法排便及清洁灌肠史。2.1.2直肠指诊可触及直肠下端黏膜松弛或肠腔内有黏膜堆积感，直肠容积扩大。指套退出可染血或染黏液。患者直立咳嗽，示指尖可感觉到肠黏膜堆积向下冲击感。2.1.3结肠镜检查可见直肠黏膜松弛下垂堆积，肠腔变小，严重者腔内充气仍不能使肠壁扩张复位。在套叠处可见黏膜充血、水肿、糜烂，易误诊为直肠炎性疾病。2.1.4排粪造影是确诊性检查。直肠侧位片可见黏膜脱垂堆积于肛管上缘呈漏斗状影像，部分患者可有骶骨直肠分离现象。2.1.5肛肠测压肛管静息压下降，肛管最大收缩压下降。2.1.6肛镜检查插入肛镜嘱患者咳嗽，可发现直肠黏膜堵塞于肛镜口。2.2治疗2.2.1保守治疗疗效差，大部分患者多依赖于缓泻剂或灌肠治疗，如经过6个月以上正规保守治疗无效者，可考虑手术治疗。2.2.2手术治疗手术方式：直肠内套叠复位注射固脱术。适应证：直肠远端内套叠，中段直肠内套叠。禁忌证：黏膜急性炎症、糜烂、肠炎、腹泻等。术前准备：同直肠前突。手术步骤：（1）麻醉方式及手术体位：鞍麻，膀胱截石位。（2）麻醉满意后，常规消毒，铺无菌手术巾，取安尔碘Ⅲ型棉球充分消毒肛管直肠。女性患者彻底冲洗消毒阴道内。（3）充分扩肛，以可容纳4指为度，术者将示指探入肛门，将内套叠之黏膜复位，而后选浓度为1∶1的消痔灵注射液40~60 ml，用6号长针头沿齿线上1~12点直肠黏膜下层柱状注射，向上可延伸至直肠壶腹黏膜下层，切忌注入肌层，每个进针点注入药液2~4 ml。注射完毕后示指指诊探查，适当补充增点注射。术毕充分按摩直肠肛管使药液均匀分布，防止局部水肿。肛管直肠内留置空心梭形棒，加压固定包扎肛门。术后处理：同直肠前突。3临床资料3.1一般资料西安市中医医院肛肠病医院2005年1月~2009年1月采用注射固脱术治疗直肠前突、直肠内套叠患者276例，年龄35~65岁。男11例（直肠内套叠），女265例（直肠前突伴直肠远端内套叠），均取得预想的效果。3.2疗效评定标准按1992年第七次全国肛肠学术会议拟定的疗效标准。治愈：临床症状消失，排粪照影显示正常；有效：临床症状明显改善，排粪照影显示好转；无效：临床症状及排粪照影均无变化。3.3结果应用注射固脱术治疗276例直肠前突、直肠内套叠患者，治愈114例，治愈率41.3%，有效126例，无效36例，总有效率87%。4注意事项（1）术前准备：肛管直肠系消化道末端，具有污染严重、暂存粪便、括约功能强大、血运丰富、管腔狭小等特点。临床实践证明要像剖腹肠道手术一样，做好术前准备。严格的术前准备可有效地预防术后感染及功能障碍后遗症的发生，故术前准备应引起足够重视。（2）手术中，应注意消痔灵药液的浓度，消痔灵注射液与灭菌注射用水之比为1∶1，消痔灵药液总量应控制在60 ml以内为宜。（3）每次进针前针头及注射部位应严格消毒，强化无菌观念。（4）注射完毕后，可靠的肛指按摩是非常必要的，此步骤可有效地预防肠壁黏膜局灶性糜烂坏死。（5）肛管狭窄者要行肛门成形扩大术，此步骤可有效防止直肠腔内及肛管内高压的发生，为保障排便通畅提供可靠基础。（6）术毕肛内置入太宁栓2枚，可有效地保护直肠黏膜，封闭注射后的针孔，达到预防术后感染的目的。（7）术毕肛管直肠内留置空心梭形棒是必要环节，空心梭形棒外涂抹太宁乳膏疗效更佳。（8）术后禁食。临床实践证明术后禁食5天，可有效防止排便发生和伤口污染，因为复位后的肠壁遇到过早的排便动作，易导致手术失败。此点是非常重要的，如遇术后首次排便，粪便较硬干结，排出困难者，可给予30℃的生理盐水清洁灌肠，必须防止临厕努挣。（9）术后静脉滴注抗生素，以抗厌氧菌、革兰阴性菌为主，如替硝唑、喹诺酮类、头孢三代抗生素等，可选其1种或2种联合应用。（10）留置导尿，可防止患者过早活动而影响手术疗效。【参考文献】1张东铭.大肠肛门局部解剖与手术学.合肥：安徽科学技术出版社，2006，4.