椎弓根钉固定联合经椎弓根植骨治疗老年胸腰椎骨折临床医学论文.doc

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椎弓根钉固定联合经椎弓根植骨治疗老年胸腰椎骨折_临床医学论文作者：臧虎赵宝林彭传刚朱庆三【摘要】目的探讨椎弓根钉固定联合经椎弓根植骨治疗老年胸腰椎骨折的方法和疗效。方法采用椎弓根钉固定联合经椎弓根植骨治疗老年胸腰椎骨折23例并与同期同类骨折17例做比较研究，观察脊髓功能改善、椎体前缘高度的变化、Cobb角的矫正程度及并发症发生情况。结果治疗组平均随访17.7个月，椎体内植骨融合良好，术后椎体前缘高度比值增加56.6%，Cobb角由术前27.1°恢复到8.9°，无断钉及松动。对照组术后椎体前缘高度比值增加47.6%，Cobb角由术前32.1°恢复到14.4°，有5例出现内固定松动，2例骨不连。两组之间存在显著差异(均P＜0.05)。结论椎弓根钉固定联合经椎弓根植骨治疗老年胸腰椎骨折可有效恢复椎体力学性能，减少内固定物折断、松动、椎体高度再丢失等并发症。【关键词】胸腰椎骨折;经椎弓根植骨；椎弓根钉目前椎弓根系统已经成为治疗胸腰椎爆裂性骨折的金标准之一。但随着病例的积累及随访时间的延长，椎弓根钉松动、断钉、椎体复位不理想、术后椎体高度丢失等并发症引起较多的关注。特别是老年患者往往伴随骨质疏松，更容易出现上述问题。国内外学者一般认为尽量恢复稳定的脊柱解剖结构，早期充分植骨融合是解决问题的关键〔1～3〕。为了减少上述并发症，自2004年5月至2007年10月笔者对23例老年中重度胸腰椎骨折病人行后路复位椎弓根钉固定，同时合并经椎弓根椎体内植骨、椎体成型术，现与同期行椎弓根钉固定同类骨折17例进行比较研究。1临床资料1.1一般资料合并经椎弓根椎体内植骨组23例(男17例，女6例)，年龄50～67岁，平均57.1岁。其中T11骨折2例，T12骨折9例，L1骨折7例，L2骨折3例，L3骨折2例，均为椎体爆裂性骨折。术前Frankle分级：A级2例，B级5例，C级10例，D级3例，E级3例。伤后距手术时间8 h～10 d，平均4.6 d。对照组17例(男11例，女6例)，年龄50～63岁，平均54.2岁，其中T12骨折6例，L1骨折7例，L2骨折4例，均为椎体爆裂性骨折。术前Frankle分级：A级1例，B级1例，C级8例，D级4例，E级3例。伤后距手术时间7 h～9 d，平均4.2 d。1.2手术方法全麻插管下，病人取俯卧位。采用后侧入路，显露伤椎及上下各一正常棘突、椎板及关节突，透视定位引导下在骨折椎体上下相邻两椎体植入椎弓根螺钉，然后安装连接棒撑开复位并固定，根据情况行椎板切除减压术。对照组手术基本结束。合并经椎弓根椎体内植骨组，沿骨折椎体椎弓根钻孔，用探子证实钉道四壁均为骨质，透视位置满意后，利用不同直径手锥扩大骨隧道。椎体高度恢复不满意的病例可利用细刮匙伸入椎体内撬拨复位，然后经隧道插入漏斗形植骨器，植入自体松质骨或人工骨，并利用叩打器叩实压紧。清洗后放置引流，缝合切口。48～72 h拔除引流，卧床6～8 w佩戴支具离床活动。1.3临床观察指标影像学指标:X线片观察和测量术前、术后及随访椎体前后缘高度百分比及Cobb角变化，以骨折椎体上下相邻椎体前缘高度平均值为骨折椎体正常高度，计算其比值；同样方法计算椎体后缘高度的比值。观察有无松动、断钉、断棒等并发症。通过CT扫描，观察植骨块愈合情况。神经功能评价采用Frankle评分法。1.4统计学处理采用SPSS13.0进行统计分析,计算数据采用x±s表示，术前、术后及随访时的数据比较采用t检验。2结果两组术后切口均一期愈合,无切口感染及神经损伤症状加重。治疗组术后随访12～24个月（平均17.7个月），平均骨折愈合时间4.8月。随访无1例发生内固定折断、松动、连接棒折断等情况。伤椎椎体高度维持较好，未见明显塌陷（图1）。椎体前缘高度百分比由术前36.5%恢复到术后94.2%，随访1年后丢失率为1.1%。Cobb角由术前27.1°恢复到8.1°，随访丢失0.7°。CT扫描提示植骨块融合良好，无骨吸收现象。神经功能除Frankle评分为A级的无明显改善外其余患者均有明显恢复，平均改善1.5级。对照组17例有5例出现内固定不同程度松动，松动率29.4%，无断钉及连接棒折断。椎体前缘高度百分比由术前37.5%恢复到术后93.2%，随访1年后丢失率为9.1%。Cobb角由术前32.1°恢复到10.4°，1年后丢失率4.0°。CT扫描提示骨折椎体存在不同程度骨吸收现象，有2例出现骨不连行前路植骨。治疗组和对照组术后随访椎体前、后缘高度百分比以及Cobb角变化有显著差异（P＜0.05）（表1）。表1术前、术后及随访椎体高度百分比Cobb角变化与对照组比较：1)P＜0.05 3讨论目前利用椎弓根钉系统治疗胸腰椎骨折是临床上最常用的治疗手段，可以保持脊柱的稳定性，满足早期活动，便于神经功能的恢复及减少并发症的发生。后路椎弓根器械撑开复位是通过前后纵韧带及椎间盘纤维环牵拉使散裂的骨皮质复位，但压缩的松质骨未完全复位，骨小梁支架结构不能恢复。椎体撑开后成为“空蛋壳”现象〔2，3〕，仅为部分纤维连接,而不会骨性愈合。因此单纯的内固定虽然能恢复椎体全部或部分高度，但它只是临时固定，如果不能及时重建前中柱稳定性，恢复强度，前中柱丧失了结构的完整性，其机械力学性能并未完全恢复，容易产生后路内固定失效、椎体前缘高度丢失、椎体后突畸形、骨不连、迟发性神经损伤等并发症。老年患者由于本身存在骨质疏松，上述问题尤为严重。笔者同期未植骨的病例中出现椎体高度丢失、后凸畸形及骨不连等并发症也证实了以上理论。在典型病例中术后1年半伤椎仍呈“蛋壳”现象，没有骨性愈合，行二期前路植骨固定。为了解决以上问题，绝大多数学者主张对胸腰段不稳定爆裂型骨折进行植骨融合〔4〕。植骨方法包括前柱的椎体内和椎间植骨，后柱的椎板间、关节突间、横突间植骨以及经椎弓根植骨，至于何种方法占优，还难以得出客观结论。一般认为椎板间、关节突间、横突间植骨不确实，融合失败率高，椎间植骨以及前路植骨内固定风险高，对术者手术技术要求高。经皮椎体成形术及椎体后凸成形术对单纯骨质疏松引起骨折也有较好的疗效，但不适用于中重度爆裂骨折，同时也存在椎体复位不理想、骨水泥泄露等不足。脊柱在直立状态下前中柱负载80%～90%的轴向压力，因此前中柱损伤后的结构重建，恢复其承载能力及稳定性至关重要。经椎弓根椎体内植骨可使前中柱椎体内充填足够的骨量，能增加椎体的负载能力，符合生物力学原则，能够提高骨折愈合率；伤椎的高度恢复，椎体结构重建，可减轻内固定螺钉应力，避免因疲劳引起的断钉断棒现象。经椎弓根植骨还能够加强骨折的椎体，减少矢状面内塌陷的危险，避免了术后椎体高度丢失这一常见并发症。采用特制的植骨器械也避免了植骨块突入椎管和植骨量不足及不到位等缺点。治疗组病例术后随访无一例出现内固定失败，椎体高度无丢失，CT证实植骨融合良好。但是部分学者认为与不植骨者疗效无显著差异，Knop等〔5〕认为主要由与此法植骨量有限、充填不确定以及嵌入的间盘组织没有及时清除有关。笔者认为，经椎弓根内植骨椎体成型术在后路手术不加大创伤同时，重建了椎体原来形态，能即时增加椎体的骨容量和脊柱前柱的抗压稳定性。而且大部分病人不需要椎板减压，不经过椎管，对脊髓和神经根干扰小，保持后柱结构完整，减少了因应力过大造成的内固定失败、椎体再压缩等并发症。此外多数骨科医生对后路手术熟悉，经后路椎弓根椎体内植骨易于掌握，且与前路手术相比较,创伤小，术后患者康复时间缩短，并发症减少。【参考文献】1唐天驷，俞杭平.进一步提高我国胸腰椎损伤的临床诊治水平〔J〕.中华创伤杂志,2002；18（1）：78.2 Bridewell KH,Dewald RL.The textbook of spinal surgery〔M〕.2nd.Philadelphia(NY):LippincotlRavenpublishers，1997：150.3 Mclain RF,Sparling E,Benson DR.Early failure of shortsegmant pedicle instrumentation for thoracolumbar fracture.A preliminary report〔J〕.J Bone Joint Surg(Am),1993；75:16217.4 Leferink VJ，Zimmerman KW，Veldhuis EM,et al.Thoracolumbar spinal fracture：radiological results of transpedicular fixation combined with transpedicular cancellous bone graft and posterior fusion in 183 patient〔J〕.Eur Spine J,2001；10(6):51721 5 Knop C，Fabian HF，Bastian L,et al.Late results of thoracolumbar fractures after posteoior instrumentation and transpedicular bone grafting〔J〕.Spine，2001;26(1):8899.