当前甲状腺性能亢进的外科治疗要点 -外科学外科学论文.doc

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当前甲状腺性能亢进的外科治疗要点-外科学_外科学论文【摘要目的探索甲状腺性能亢进行甲状腺次全切除术的术前预备、切口的选择、手术的操纵、引流的方式和激素的应用。方法本组848例在抗甲状腺药物控制症状后单一用碘剂预备466例，碘剂加心得安预备382例，切除甲状腺的80%～90%，囊内结扎甲状腺下动脉，815例手术当天及术后2天应用地塞米松10mg，1995年以来（563例）切口不断颈前肌群，行负压球引流。结果本组无手术死亡及甲状腺危象发生，治愈率约98.8%。结论采用本方法进术前预备、手术操纵、激素的应用、切口和引流方式的改进，手术平安，并缩短手术时间，恢复快，进步手术成功率，减少并发症。甲状腺性能亢进外科治疗手术操纵我院自1982～2003年间共手术治疗且经病理证实的甲状腺性能亢进症（甲亢）848例，现将临床心得总结如下。1临床资料1.1性别和年龄本组848例，原发性甲亢692例，继发性甲亢156例，男189例，女659例，年龄15～64岁。1.2病程和合并症本组患病时间为3个月～20年，6个月～5年者566例，约占66.7%，合并心脏病者40例。1.3术前预备在抗甲状腺药物控制症状后采用碘剂预备466例，碘剂加心得安预备382例，全部病例均在颈丛麻醉下行甲状腺次全切除术，切除甲状腺的80%～90%，残留腺体量约6～8g（食指末节大小为宜），术中均采用“囊内结扎法”结扎甲状腺下动脉。1.4术后处理和并发症本组848例，术后服碘剂或同时加服心得安826例，22例未用以上两药，815例在手术当日及术后1、2日分别应用地塞米松10mg。发生一侧喉返神经损伤5例，一侧喉上神经损伤3例，手足抽搐12例。1.5治疗结果本组无手术死亡及甲状腺危象发生，随访6个月～4年，无甲状腺性能减低（甲减）发生，术后复发10例，多在术后1年左右复发，治愈率约98.8%。2讨论2.1术前预备甲亢手术属选择性手术，术前必须做好周密的预备，才能保证手术顺利进行，使术中减少出血和避免术后危象发生。本组均在抗甲状腺药物控制症状后，门诊服碘剂10天进院，单一用碘剂预备466例，其中109例在停服抗甲状腺药物后服碘剂，357例在继续服抗甲状腺药物的同时服碘剂，至术前1周停服抗甲状腺药物。碘剂加心得安（30～60mg/日）预备382例。碘剂为每次5滴，逐日3次口服，逐日增1滴直至每次15滴维持，均匀14天手术，效果满足，本组术中均病情稳定，出血少、操纵多无困难，术后恢复快，未发生大出血等严重并发症，我们以为适当的手术时间为服碘剂14天左右，最长不应超过21天，实践证实采用抗甲状腺药物和碘剂重叠的预备方法更平安。2.2激素的应用甲状腺危象的发生气制目前还未明确，近年来的探究多以为是由于肾上腺皮质激素分泌不足所引起的，甲亢病人肾上腺皮质功能减退，手术创伤的应激即可诱发甲状腺危象［1］。而激素有使机体内环境趋于稳定，抗炎、抗水肿、抗过敏、抗毒素等功能，我们手术当天和术后使用激素，在防止危象的发生，预防喉头水肿，减轻术后反应方面收到明显效果。本组848例中815例手术当天及术后2天应用地塞米松10mg，术后第1、2日体温均在38℃以下，心率均在100次/min以下，呼吸道分泌物很少，无一例危象及急性呼吸道阻塞的发生。至今为止未发现应用激素的任何副功能。2.3手术要点2.3.1切口1995年前（285例）采用颈前低位弧形领状切口，1995年以来（563例）采用胸骨切迹上1.5cm，相当颈横纹处做横弧形领状切口，颈浅静脉不予结扎，不离断颈前肌群，这样不但缩短了手术时间，而且组织创伤小，愈合快，恢复好，也不会因肌肉横断和四周组织发生粘连而影响颈前肌群运动功能和因粘连造成吞咽时颈前区疼痛［2］。2.3.2保护神经保护喉上神经的关键在于上极的显露，本法虽不横断肌肉，但只要肌肉中线切开够长，以甲状腺拉钩向侧方拉开甲状腺前肌，再辅腺体吊线向下拉，可充分显露上极，目视下阔别甲状软骨紧贴甲状腺包膜分别结扎动脉的前后支，避免连同四周组织集束结扎，可防止喉上神经损伤。本组3例喉上神经损伤，表现为音调变低，一周内恢复。喉返神经，在甲状腺次全切除术中，喉返神经易损伤的部位是在腺体的后侧面和下极，我们在处理甲状腺下动脉时采用包膜内分支结扎法，避免解剖气管食管沟，保存腺体后部被膜的完整，处理下极要同时反复检查患者发音情况，一有声嘶即进行纠正，本组848例，术中发现失音者5例，4例在术后2周内恢复。1例在术后3个月内恢复。2.3.3保护甲状旁腺甲状旁腺位于腺体的背面，但有人发现部分较大的甲状腺其下极外形非凡，呈W状，常有甲状旁腺隐躲在甲状腺两脚之间［3］。我们采用不结扎甲状腺下动脉主干，保存腺体背面被膜完整，对甲状腺下极的一切疏松组织均予保存，严格楔形切除，既保存了甲状旁腺的血液供给，又可避免误切甲状旁腺。本组术后发生12例手术抽搐，11例在术后7天内恢复，1例在术后3个月内恢复。2.3.4防止腺体切面出血血运旺盛或腺体较大的甲亢，由于使用包膜内结扎甲状腺下动脉，腺体的切面可广泛出血，我们使用在预定切线内外侧各一排平行气管的4～5针缝扎，暂不剪线，切除腺体时将左手食指置于缝线下并伸至甲状腺背侧压向气管，切除腺体后将两排相对应的缝线相互打结，可有效地控制腺体残面出血。2.3.5腺体切除量我们根据甲亢的种类，原有基础代谢的水平，T 3、T 4，甲亢症状的表现，腺体肿大的程度及患者年龄等因素而定。一般切除约80%～90%，保存腺体约6～8g，无一例甲状腺功能减低发生，甲亢复发10例，治愈率98.8%。2.3.6术后引流1995年前（285例）我们采用橡皮片开放引流，1995年以来（563例）改用硅胶管负压球引流法，引流管前端劈开置于甲状腺窝，自胸骨切迹上缘另造口引出，在该造口处皮肤缝一针，待拔除引流管后再结扎，使皮肤对合，一般引流管在术后24h拔除，此法既可达到充分引流的效果，又避免了传统引流法存在的有时皮肤和气管或颈前肌粘连而影响吞咽、发音和颈部外观等［4］。

参考文献1李志成，麦月檬.甲亢术后不服碘和甲状腺危象的临床探索.实用外科杂志，2001，21（10）摘要:619.2孙备，许军，姜洪池.甲状腺大部切除术2200例临床心得.实用外科杂志，2002，22（10）摘要:630.3魏辉，陈国锐.甲状腺手术的技术新题目.实用外科杂志，1998，18（12）摘要:749.4张德恒.甲状腺手术的引流.实用外科杂志，1998，18（4）摘要:198.