后路椎间盘镜( MED)治疗破裂型腰椎间盘突出症临床医学论文.doc

会员专享推荐 · 你可能也用得上更多

开通会员，畅读全站文档

本篇文档已为你保留

本篇文档价值 ~~¥35.00~~会员免费解锁

全文不限次阅读，剩余内容即刻解锁
高速下载通道，免排队、无等待
专属客服 1 对 1 答疑，优先响应
每日赠送下载券，本篇文档免费送

有 86 篇商业计划书正在上传

下载原文档

后路椎间盘镜(MED)治疗破裂型腰椎间盘突出症_临床医学论文作者：黄民锋，陈锋，许建文，马翠萍，何元诚，周先明，邹冬青，袁振超【摘要】［目的］探讨后路椎间盘镜(MED)微创治疗破裂型腰椎间盘突出症的疗效。［方法］2003年4月至2007年9月收治破裂型腰椎间盘突出症患者96例，均行MED微创治疗。应用JOA评分及改善率评价治疗效果。［结果］术后随访6～56个月，平均18个月。96例患者术前JOA评分平均4.45分，末次随访时14.6分，优85例，良4例，可5例，差2例，优良率92.7%。［结论］MED治疗破裂型腰椎间盘突出症具有创伤小，疗效显著，是治疗破裂型腰椎间盘有效方法之一。【关键词】后路椎间盘镜（MED）；破裂型腰椎间盘突出症；微创后路椎间盘镜（microendoscopic discectomy，MED）手术是其微创，安全可靠，疗效确切的术式，多年来技术逐渐熟练，器械不断改进，手术适应证有所扩展［1］。本院自2003年4月～2007年9月采用后路椎间盘镜下手术治疗腰椎间盘突出症患者218例，其中破裂型腰椎间盘突出症96例，进行疗效观察，报道如下。1临床资料1.1一般资料本组男59例，女37例；年龄20～52岁，平均40岁；病程2 d～6年，平均3年7个月。发病前有明显腰部扭伤史75例，推拿按摩后发病11例，无明显诱因10例，均为椎间盘单间隙破裂脱出，其中L3、4间隙9例，L4、5间隙63例，L5/S1间隙25例。1.2临床表现96例有腰腿痛和（或）下肢神经根性损害表现。突然腰及下肢疼痛加剧55例；原有腰痛缓解，仅表现为持续性下肢疼痛和麻木32例；臀部和鞍区麻木感觉减退或消失6例，其中括约肌功能障碍3例；下肢肌力减弱82例；膝腱反射减弱或消失13例；跟腱反射减弱或消失32例；小腿肌肉萎缩，双足下垂不能行走9例；直腿抬高试验＜60°93例，其中≤30°者87例。1.3影像学检查96例腰椎X线片均有轻度的生理曲度改变，椎间隙狭窄，椎体骨赘形成，摄腰椎动力位片排除椎间不稳或椎体滑脱。行腰椎CT检查96例，提示椎间盘突出物明显且与硬脊膜界限欠清楚，受压侧神经根或水肿或显示不清；旁中央型者椎间孔及侧隐窝变窄。88例行腰椎MRI检查，均有硬脊膜受压现象，有鼠尾征者占38.62%（34/88）。1.4手术方法硬膜外麻醉，俯卧位，卧于弓形脊柱架，腹部悬空。棘间置入针头定位拍片。常规消毒铺单。于棘突旁0.5～1.0 cm根据定位针用细导针探查插入病变间隙椎板下缘，沿导针做1.8 cm长纵切口，用扩张管沿导针依次扩张，安装工作通道，连接摄像光源系统。用刮匙清理小关节内侧黄韧带，咬除部分椎板及小关节内侧骨组织，扩大骨窗，仔细分离神经根和椎间盘的粘连，将神经根及硬脊膜牵向内侧，如髓核完全游离于椎管，可用髓核钳夹紧并旋转取出；显露出椎间盘，尽可能找出纤维环破裂口，如无破裂口，则用尖刀切开纤维环，取出残留髓核；神经勾探查整个椎体后缘，无突起的间盘，检查神经根减压后一般可活动1 cm左右为松解满意。术中出血用脑棉片压迫止血，椎管内注入生物蛋白胶1 ml，拔出工作通道。不放置引流，缝合切口。1.5术后处理术后常规使用抗生素、甘露醇及地塞米松3～5 d。术后第2 d开始直腿抬高锻炼，如腰痛不明显，开始腰背肌功能锻炼；7 d可戴腰围下床，但21 d内还是以卧床休息为主。1.6疗效标准采用JOA 15分法下腰痛评分标准［2］评价：包括主观症状（0～9分），客观体征（0～6分），无症状者15分。并计算术后改善率，其公式为：术后改善率=〔（术后评分-术前评分）/（15-术前评分）〕×100%。JOA评分术后改善率≥75%为优；50%～74%为良；25%～49%为可；<25%为差。2结果手术时间为45～90 min，平均55 min。出血量10～150 ml，平均50 ml。术后无切口感染、血肿压迫、神经损伤或硬膜破裂及脑脊液漏等。10例于术后第2～3 d腿痛加重，经应用脱水剂和激素后症状逐渐缓解，以后无复发。6例伴有马尾神经损伤患者，症状大部分消失；其中有排尿排便障碍的3例功能明显改善。术后随访6～56个月，平均18个月。96例术前JOA评分平均4.45分，末次随访时14.6分，优85例，良4例，可5例，差2例，优良率92.7%。典型病例：患者，男性，32岁，因腰臀痛10年余，加重并右下肢放射痛3个月于2006年2月13日住院，5 d来右下肢持续性疼痛，行走困难，无大小便失禁。专科检查：腰椎向右凸，活动受限，L4、5压痛，并向右下肢放射；直腿抬高试验右10°，左80°，加强试验右（＋），左（－）；母趾背伸肌力右侧减弱，膝、跟腱反射存在，病理反射未引出。入院前MRI示：L4、5椎间盘突出，向后压迫硬膜（见图1）；CT示：L4、5椎间盘右侧突出，右L5神经根显示不清（见图2）。诊断：L4、5椎间盘突出症。于2006年2月15日MED下行L4、5右椎板开窗髓核摘除术。术中见如图3所示。术后MRI复查见图4。图1术前MRI显示：L4、5椎间盘突出，纤维环已破裂，向后压迫硬膜图2术前CT显示：L4、5椎间盘右侧突出，边缘不平，右L5神经根显示不清图3术中MED下显示：L4、5髓核右侧游离于椎管，压迫神经根及硬膜图4术后MRI显示：L4、5后缘平整，无硬膜压迫3讨论3.1破裂型腰椎间盘突出症的临床特点目前腰椎间盘突出症（LDH）的分类方法多采用国际腰椎研究会(ISSLS)和美国矫形外科协会(AAOS)的分类方法，共分六型：即退变型、膨出型、突出型、后纵韧带下脱出、后纵韧带后脱出及游离型，其中后三种属于破裂型。表现：直腿抬高试验角度较低(<30°)，多数以腰痛为首发症状，或有过短暂的腰痛加重，而后出现明显腿痛，推测椎间盘退变出现裂隙，髓核最后突破纤维环，刺激纤维环外层的窦椎神经，造成腰痛加重。而纤维环破裂后，盘内压降低，对窦椎神经的压迫刺激减轻，腰痛可能稍有缓解，但为时短暂；同时突出的髓核直接压迫刺激神经根，使腿痛突然加重，还可能与神经根牵拉、炎症介质刺激、免疫作用、椎间盘纤维环及后纵韧带破裂本身等多种因素并存相关［3］。3.2破裂型腰椎间盘突出症治疗及注意事项髓核突破直接的机械性压迫和炎症介质的刺激，使临床症状加重，久之造成神经组织的不可逆性损害，或可导致马尾神经瘫，故本病一经确诊，应尽早手术，彻底解除神经压迫。本组2例均在出现不全瘫或大、小便障碍1周后才手术，疗效较差，可能是神经受压过久，导致不可逆性损伤。手术治疗注意事项：①准确定位很重要。②切除黄韧带入椎管是难点：较大破裂型腰椎间盘突出神经根移位较重，与椎管内组织粘连，切除黄韧带时易导致神经根和硬膜的损伤。本法是在小关节内侧部分椎板咬除扩大骨窗，用尖刀纵切靠内侧黄韧带薄弱处，深度约为黄韧带1/2～2/3，用45°角刮匙从黄韧带切开处，钝性分离进入椎管，改用椎板咬骨钳，提起黄韧带后咬除。③椎管内止血：MED术野小，少量出血即充满手术视野，影响操作，因而对止血的要求较高。作法是：术前俯卧位时腹部要充分悬空，以减小腹压，从而降低椎管内静脉压［4］；椎体后静脉丛管壁菲薄，血管收缩性差，可用脑棉压迫止血。④突出的髓核与硬脊膜、神经根等组织粘连严重时，通过扩大骨窗，增加手术操作空间。具体做法是：依次咬除椎板下缘、小关节内侧、下一椎板上缘，扩大骨窗成椭圆形，小关节的切除不超过1/3为宜；向对侧倾斜工作通道，咬除棘突下对侧黄韧带，扩大椎管，用神经根钩及微型剥离子仔细分离粘连。如粘连严重，在镜下无法分离，则应改开放手术，但本组均可完成。⑤后纵韧带下破裂型突出，因后纵韧带在病变间隙上、下与相邻两椎体后缘分离，形成一间隙，易在此间隙残留小块髓核，致术后复发。在摘除髓核后，用反向刮匙向后按压后纵韧带将残留在此间隙内的髓核压入椎间隙，再用角度髓核钳取出。⑥对于双下肢均有症状者，一般只需在症状严重一侧建立工作通道，即能将突出的髓核摘除干净，解除压迫后，双下肢症状即消失。⑦术后用生理盐水反复冲洗，将椎间隙残留细小的髓核吸净。⑧术后于椎管内注入生物蛋白胶，可起到止血和预防神经根粘连的作用。MED是治疗破裂型腰椎间盘突出症有效方法。MED的优点具有创伤小，术后痛苦少，恢复快，但亦应严格适应证，避免不必要麻烦发生。对于合并严重腰椎不稳、同节段同侧手术后复发及椎管内占位病变者应禁用。【参考文献】［1］Palmer S,Turner R,Palmer R.Bilateral decompression of lumbar spinal stenosis involving a unilateral approach with microscope and tubular retractor system［J］.J Neurosurg,2002,97:213-217.［2］Yone K,Sakou T,Kawauchi Y,et al.Indication of fusion for lumbar spinal stenosis in elderly patients and its significance［J］.Spine，1996,21:242-248.［3］许建文，钟远鸣，黄有荣，等．腰椎间盘突出症分型治疗的疗效分析［J］.中国矫形外科杂志，2005,13:1135-1137.［4］郑召民，郭家伟，刘尚礼．椎间盘镜下腰椎间盘切除术疗效及主要并发症的防治［J］.中国微创外科杂志，2003，3：362-363.