股骨颈骨折术后股骨头缺血坏死的多因素分析临床医学论文.doc

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股骨颈骨折术后股骨头缺血坏死的多因素分析_临床医学论文作者：李海俊，朱礼贤，顾联【摘要】目的探讨影响空心螺钉治疗老年人股骨颈骨折术后股骨头缺血性坏死的因素。方法对2000年1月至2006年1月间采用空心螺钉治疗的115例老年人股骨颈骨折患者进行回顾性总结，将患者性别、年龄、外伤至手术时间、骨折Garden分型、Garden指数以及基础病与股骨头缺血性坏死间的关系进行统计学分析。结果影响空心螺钉治疗老年人股骨颈骨折术后股骨头缺血性坏死的相关因素和顺序依次为骨折Garden分型、患者年龄、受伤至手术时间、Garden指数、基础病，性别对股骨头缺血性坏死的影响不大。结论骨折移位是影响空心螺钉治疗老年人股骨颈骨折预后最为关键的因素。可控因素中，受伤至手术时间及骨折复位质量Garden指数明显影响预后。老年人年龄及其基础病增加股骨头缺血性坏死的发生概率。【关键词】股骨颈骨折缺血性坏死空心螺钉预后Abstract：Objective To investigate factors related to avascular necrosis of femoral head through a retrospective study of old patients with femoral neck fractures treated with cannulated screws.Methods One hundred and fifteen old patients with femoral neck fracture were admitted from January 2000 to January 2006 and treated with cannulated screws.We analyzed statistically the multiple factors：age，gender，Garden classification，time interval from injury to surgery，quality of reduction(Garden Index)，and base disease by SPSS 10.0 statistic system.Results Factors that might have an impact on avascular necrosis of femoral head were ranked in the following likelihood sequence：Garden classification，age，time interval from injury to surgery，Garden Index and base disease.Gender was found to have little impact on the prognosis of femoral neck fracture.Conclusion Fracture displacement is the most critical factor that influences the prognosis.Time interval from injury to surgery and Garden Index，as important controllable factors，influence the prognosis of femoral neck fracture.High age and base disease will lead to increased incidences of avascular necrosis.Key words：femoral neck fracture；avascular necrosis；cannulated screws；prognosis老年人股骨颈骨折是骨科急诊的常见疾病。股骨颈骨折复位空心螺钉内固定治疗是其有效的治疗方法之一，但术后股骨头缺血性坏死率较高［1，2］。本文通过回顾性分析探讨影响空心螺钉治疗老年人股骨颈骨折术后股骨头缺血性坏死的因素。1资料与方法1.1资料收集对我院2000年1月至2006年1月间采用空心螺钉治疗的115例老年人股骨颈骨折患者进行回顾性总结。患者纳入标准：年龄大于50岁，为单侧下肢的单纯股骨颈骨折。排除标准：合并同侧下肢其他部位骨折、对侧下肢骨折或骨盆骨折，以及资料缺失或记录不详者。1.2一般资料本组共115例，男61例，女54例；平均年龄(61.9±6.9)岁。骨折类型按Garden分型，Ⅰ型14例，Ⅱ型26例，Ⅲ型46例，Ⅳ型29例。受伤至手术时间：小于12 h 29例，12～36 h 65例，大于36 h 21例。基础病主要考虑老年人常见病，如糖尿病、冠心病、高血压及其他疾病。均采用空心螺钉内固定方法治疗。1.3判别标准采用Garden指数对骨折复位质量进行评判并分为四级：Ⅰ级，正侧位指数均在155°～180°；Ⅱ级，正或侧位指数有1个小于155°或大于180°；Ⅲ级，正侧位指数均小于155°或大于180°；Ⅳ级，正位指数小于155°或侧位大于185°。术后12个月以上X线片、CT片显示股骨头密度改变或核磁共振、核素扫描有显像改变，包括硬化、囊性变、密度不均等则视为股骨头缺血性坏死。1.4统计学处理应用SPSS 10.0软件进行统计学处理，采用卡方检验对于患者性别、年龄、外伤至手术时间、骨折Garden分型、Garden指数以及基础病等六个因素与股骨头缺血性坏死发生率的相关关系进行分析。采用Logistic回归分析上述因素与股骨头缺血性坏死的相关关系和相关顺序。P＜0.05即认为差异有显著性意义。2结果2.1一般情况115例患者中28例发生股骨头缺血性坏死，总坏死率为24.3％。术后发生股骨头坏死的时间：术后1年9例，术后2年5例，术后3年4例，术后4年以上10例。2.2影响术后股骨头缺血性坏死的单因素分析患者性别、年龄、外伤至手术时间、骨折Garden分型、Garden指数以及基础病等六个因素与术后股骨头缺血性坏死的关系详见表1。卡方检验结果如下：a)性别：不同性别间股骨头缺血性坏死率的差异无显著性意义(P＝0.617)。b)年龄：将年龄分为50～65岁与大于65岁两组，两组年龄间股骨头缺血性坏死率的差异有显著性意义(P＜0.05)。c)受伤至手术时间：将受伤至手术时间分为小于12 h，12～36 h，大于36 h共三组，三组之间差异有显著性意义(P＜0.05)。d)骨折Garden分型：四种Garden分型之间差异有显著性意义(P＜0.05)。e)Garden指数(骨折复位质量)：四种Garden指数之间差异有显著性意义(P＜0.05)。f)基础病：基础病的种数不同，股骨头缺血性坏死率的差异有显著性意义(P＜0.05)。2.3影响术后股骨头缺血性坏死的多因素分析Logistic多因素回归结果显示，影响术后股骨头缺血性坏死的因素依次为Garden分型、年龄、受伤至手术时间、Garden指数及基础病(P值依次为0.024、0.031、0.033、0.041及0.044，均小于0.05)。而性别因素的P值为0.533，大于0.05(见表2)。3讨论空心螺钉内固定因操作简单、定位准确、固定牢靠及骨折愈合率高等优点，被认为是治疗新鲜股骨颈骨折的首选方法。在内固定的并发症中，股骨头缺血性坏死是最棘手的问题。在本组研究中，空心螺钉治疗老年人股骨颈骨折发生了28例股骨头坏死，占24.3％，与其他学者相关报道接近［3，4］。骨折Garden分型与股骨头缺血性坏死呈现最强相关关系，是影响预后最为重要的因素。股骨颈有独特的功能解剖和血供系统，使骨折部位常承受较大的剪压力，骨折时易使主要供血来源阻断，影响复位和内固定效果，并能导致骨折不愈合和股骨头缺血性坏死。Garden分型根据骨折移位程度将股骨颈骨折分为4型。Garden分型中自Ⅰ型至Ⅳ型，股骨颈骨折严重程度递增，而股骨头缺血坏死率也随之增加。本研究结果显示四种Garden分型的股骨头缺血性坏死率有显著性差异，提示骨折类型与影响股骨头部血运的破坏及重建密切相关，直接决定骨折的预后。研究发现受伤至手术时间小于12 h、12～36 h及大于36 h者股骨头缺血坏死率依次为13.8％、18.5％和57.1％，三组间有显著性差异。其中小于12 h显著低于大于36 h手术组。治疗股骨颈骨折公认的内固定原则提出早期急诊手术，争取6 h之内［5］。因此应该强调早期手术的重要性。骨折复位质量对于股骨头血运有很大影响。目前治疗股骨颈骨折公认的内固定原则认为应力求达到解剖复位，尽量保护血运［5］。只有解剖复位，才可以最大程度做到股骨头血运重建。本研究显示，Garden指数Ⅰ、Ⅱ级与Ⅲ、Ⅳ级的股骨头缺血性坏死率有显著性差异，提示骨折复位质量对其预后的影响非常重要。此外，年龄及所患基础病间股骨头缺血性坏死率的差异有显著性意义。本研究显示不同性别间股骨头缺血性坏死率的差异无统计学意义。但也有资料表明，股骨颈骨折女性患者多于男性，其原因与女性绝经、雌激素水平下降有关［6］。综上所述，骨折类型是影响空心螺钉治疗老年人股骨颈骨折预后最为重要的因素。但由于骨折Garden分型、年龄、基础病以及性别并非临床医生所能控制，故在医生可控制的因素中受伤至手术时间与骨折复位质量明显影响预后，两者最为关键。因此，在老年人股骨颈骨折的治疗中应提倡早期手术，尽量达到解剖复位，最大程度重建股骨头血运。表1不同因素与股骨头缺血性坏死的关系表2不同因素与股骨头缺血性坏死的Logistic多因素回归分析结果【参考文献】［1］李佛保.股骨颈骨折治疗的困难与对策［J］.中华创伤杂志，2000，16(3)：136137.〖1〗［2］危杰，毛玉江，贾正中.中空加压螺丝钉治疗新鲜股骨颈骨折212例［J］.中华创伤杂志，2000，16(3)：142144.〖1〗［3］刘建国，陈洪瑜，姜涛，等.全髋关节置换与内固定治疗股骨颈骨折临床疗效分析［J］.中国骨与关节损伤杂志，2005，20(10)：652654.〖1〗［4］Blomfeldt R，Trnkvist H，Ponzer S，et al.Internal fixation versus hemiarthroplasty for displaced fractures of the femoral neck in elderly patients with severe cognitive impairment［J］.J Bone Joint Surg(Br)，2005，87(4)：523529.〖1〗［5］LuYao GL，Keller RB，Littenberg B，et al.Outcomes after displaced fractures of the femoral 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