应用中医虚损理论辨治系统性红斑狼疮的思考医学论文.doc

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应用中医虚损理论辨治系统性红斑狼疮的思考_医学论文中医虚损理论阐释了人体由阴阳气血亏虚导致脏腑器官受损的蚕食样渐进演变的病理过程，元气亏虚、多脏受损是系统性红斑狼疮的病理特点，本文试从虚损角度探讨系统性红斑狼疮的辨治，以开阔防治该病的思路。1虚损概说虚，是指阴阳气血亏虚；损，是指脏腑器官受损。凡禀赋不足、后天失调、病久失养、积劳内伤、酒色纵肆、七情乖戾，渐至元气亏耗，虚久不复，损伤脏腑，而表现为各种亏损证候者，都属于虚损范畴[1]。正如《医宗金鉴》所云：“虚者，阴阳、气血、荣卫、精神、骨髓、津液不足是也。损者，外而皮、脉、肉、筋、骨，内而肺、心、脾、肝、肾消损是也。”由此可见，虚为损之渐，损是虚之极，由虚致损是一个渐进演变的病理过程，虚弱可补，虚损难复[2]。虚损病临床表现复杂多样，皮、脉、肉、筋、骨及五脏六腑均可广泛受累，正如《难经·十四难》所列举的虚损病的临床表现：“一损损于皮毛，皮聚而毛落；二损损于血脉，血脉虚少，不能荣于五脏六腑也；三损损于肌肉，肌肉消瘦，饮食不为肌肤；四损损于筋，筋缓不能自收持；五损损于骨，骨痿不能起于床”，按照由浅至深的顺序概括了虚损的病程阶段及相应表现。虚损病因多端，但发病关键仍在于伤及脾肾[3-4]。清·李中梓《病机沙篆》云：“夫人之虚，非气即血，五脏六腑，莫能外焉。然血之源头在乎肾，……气之源头在乎脾，……二脏安和则百脉受调，二脏虚伤则千疴竞起”。清·洪炜《虚损启微》更加强调了先天之本肾的作用，指出：“肾为五脏之本，水为天一之源，则凡患虚损者，实惟肾水之亏，十居八九。盖肾水亏，则肝失所藏而血燥生；肾水亏，则水不归源而脾痰起；肾水亏，则心肾不交而神色败；肾水亏，则盗伤肺气而咳嗽频；肾水亏，则孤阳无主而虚火炽。”由此可见，脾肾亏虚能伤及人体的根本，对脏腑经络产生广泛的损坏作用，终致虚损。明·陈文治在《诸证提纲》中即认识到：“医家所难治者，最是虚损证者”。由虚致损病情深重，虚实夹杂，元气已虚，脏真已损，故治疗最为困难。2应用中医虚损理论辨治系统性红斑狼疮的依据2.1系统性红斑狼疮临床表现和病理过程属虚损范畴系统性红斑狼疮是一种多发于青年女性的累及多脏器的自身免疫性的炎症性结缔组织病[5]，多起病隐缓，早期可有倦怠乏力、纳呆、关节肌肉酸痛、发热汗出、颜面萎白等症状，继而颜面两颧颊部出现蝶形红斑，毛发憔悴，腰酸痛，尿少，或水肿、血尿，或胸闷气短、心悸心痛，或咳喘等症状。但也有暴急起病者，多见壮热、恶寒战栗，汗出而热不衰，皮疹，神昏谵语，烦躁不安等，往往预示多脏受损的危侯。系统性红斑狼疮临床表现错综复杂，《医方辨难大成》说：“病难悉举，证多变异，皆以虚损名之”，故该病属于“虚损—内伤”之证。系统性红斑狼疮属弥漫性结缔组织病，其“虚损”表现复杂，几乎皮毛、肌肉、筋骨、五脏损坏均可见及[6]，其系统损伤具体表现如下：病发于外则皮损，皮损则腠理失密，卫气外争，荣气不从，陷于肉里，营者血之徒，邪血相搏，凝滞于表，则出现蝶形红斑、四肢皮疹、皮下小结节等病象。此即“脏腑不和，疹发于外”之义。病损于经络则气机不利，血行不畅，荣卫失和，阳气不煦，荣血不润，机关不利，故骨节肌肉酸痛。此即“血气为邪所闭，不得通行”而病。病损于肾则邪伏募原，首先伤肾封藏之功，进而伤血脉，引起阴精不能内藏，津血外渗，致使阴水亏损，水少不能养火，相火妄行而成毒，此毒正如《慎斋遗书》所说：“火之毒莫甚于命门相火”。火毒动于外则见发热、口干唇红、颧赤、盗汗、体瘦、五心烦热等症状；火毒燔灼于骨髓则精血髓液亏乏，呈现血虚、血极之象。若相火之毒内炽成极，则肾气暗耗，命火必衰，寒从肾生，真阳无所存，浮散于外，而成假热、水肿之象。此即“热伤气”之义。病损于心则心体受伤，君火不宁，引动相火内燃则火毒内生，火毒伤阳伤血又耗气，血少不能濡养心体，气少不能温煦心用，则心体胀大，症见心悸而烦、胸闷气短等。病损于脾则脾失健运之功，胃失腐熟水谷之能，脾气不升、胃气不降，导致气化受阻、清浊相混的病理状态，症见纳呆腹胀、恶心呕吐、腹泻腹痛、便秘便血等。病损于肝则肝体受伤，肝气内郁，疏泄机能内痹，津血不能内藏，相火不能内寄，攻冲激烈，升而不息，抑而不止，风阳内鼓外溢，症见往来寒热、口苦咽干、胸胁胀痛、头晕目眩等。病损于肺则肺体受伤，肺气不利，治节不行，肃降无权，不能通调水道，肺气不清，浊气内痹，肺气上逆，症见咳嗽咳痰，痰色或白或黄，呼吸喘促，胸痛，口唇发绀等。病损于脑则脑髓受伤，元神受累，神机失用，神经受害，引发血络不畅，经气受阻，神明失治，症见头痛、呕吐、项强、抽搐昏迷，甚则半身不遂等。种种损伤，不胜枚举。综上，系统性红斑狼疮损及皮毛、血脉、肌肉、筋骨、五脏六腑，与《难经》所述虚损病渐进演变的病理过程和临床表现非常相似，从而印证了该病属虚损范畴。2.2虚损是系统性红斑狼疮的根本病理属性系统性红斑狼疮的发病主因在于本虚，加之感受六淫之邪或疫疠之气，或日晒、药毒等因素，使病毒内侵，以及饮食失节、劳逸失调等触动内外病气而发。病位以脾肾为本、肺心为标。因肾为生气之原，藏精之处，卫气生成之所，生髓造血之宫。脾为生精化津之脏，又是气之源头。元气不足、卫气不固是发病根本。肺主气，司呼吸，外合皮毛；心主血脉，为血行之机括，此病外损皮毛，内伤血脉，故肺心二脏为病之标。系统性红斑狼疮的病理根本在于脾肾虚衰。脾虚不能受纳运化，肾虚不能藏精化血，精津气血不足，不能濡养脏腑，脏腑气化机能紊乱，阴阳失衡，气血失和，经络不畅，脏真损坏，功能失常，敌我莫辨，毒自内生，自相攻伐，损坏脏腑，发为系统性红斑狼疮。由脾肾虚发展至脏真损，正是一个由虚致损的渐进演变的病理过程，并且系统性红斑狼疮病程缠绵，易于反复发作，正符合虚损难复的特征，故虚损是系统性红斑狼疮的根本病理属性。总之，系统性红斑狼疮以脾肾虚衰为发病根本，损及全身脏腑经络，病程缠绵渐进，日久难复，属虚损病范畴，应用虚损理论辨治，具有探本求源的意义。3应用中医虚损理论辨治系统性红斑狼疮的干预策略《内经》提出虚损病的治疗大法：“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味”。另外，由于脏腑功能各异，患病证候亦有差异，因此，治疗各脏腑虚损亦应有所侧重。《难经·十四难》指出：“损其肺者，益其气；损其心者，调其营卫；损其脾者，调其饮食，适其寒温；损其肝者，缓其中；损其肾者，益其精”。系统性红斑狼疮病情复杂，应根据虚邪所在而调治，热者清之，毒者解之，阴虚者滋阴清热，阳虚者益火消阴，阴阳俱虚则补阴益阳，虚实杂见则攻补兼施。其中，采用血肉有情之品以补精益气和顺应脏腑虚损而调治是尤为关键的两点。根据证候具体分列如下：3.1火毒内燔证起病急速，壮热持而不衰，心烦不宁，意识欠清，甚则神昏谵妄，口渴唇冷或吐衄便血，肌肉关节酸痛，颜面皮肤蝶形红斑，全身皮肤或可见水肿红斑，大便秘结不通，舌红赤或绛，苔黄干，甚者舌光无苔，脉沉弦数，或数大有力。治以清热解毒，化斑凉血。方选犀地桑丹汤加减。药用水牛角、生地、桑叶、丹皮、生山栀、连翘、紫草、黄芩、青蒿、玄参、菊花、知母等。先用芦根、白茅根、桑枝、竹叶煎汤代水，再用此水煎药。神昏谵语、心烦不宁者，以汤药送服安宫牛黄丸。3.2阴虚证红斑或皮疹时隐时现，午后发热，五心烦热，口干咽燥，腰酸，骨节肌肉酸痛，心悸少寐，盗汗，毛发憔悴，颜面红赤，尿少色赤，水肿，舌红少津或赤裂，少苔或无苔，脉沉虚数或细数。治以滋阴降火，清透毒邪。方选潜龙汤加减。药用龙齿、龟板、生地、龙骨、知母、黄柏、人参、玄参、蛤粉、肉桂、鲍鱼等。水煎服。3.3阳虚证体倦、畏寒或午前发热，动则气短，汗出，四肢欠温，纳呆，腰酸，关节痛，水肿，尿少，腹胀，红斑色淡，大便溏，舌淡，苔薄白，脉沉濡或沉迟无力。治以温肾壮阳，益气解毒。方选鹿茸汤加减。药用生晒参、鹿茸、炮附子、当归、菟丝子、杜仲炭、小茴香等。水煎服。3.4阴阳两虚证面色虚浮，红斑色紫黯，畏寒发热，精神不振，乏力，四肢欠温，口干渴喜热饮，大便时干时溏，尿少色白，舌体胖大，边有齿痕，苔黄白相兼而腻，脉沉缓无力或沉迟。治以补阴养阳，佐以解毒。方选麋茸丸加减。药用麋鹿茸、肉苁蓉、菟丝子、生山药、石斛、桂心、熟地、巴戟天、牛膝、山萸肉、枸杞子、五味子、人参、赤石脂、柏子仁、泽泻、茯苓、远志等。水煎服。3.5心损证胸闷气短，心悸而烦，动则汗出，肢体无力，失眠多梦，舌红苔薄白，脉虚数或雀啄、结、代。治以益气养阴，安神宁志。方选宅中汤加减。药用天冬、紫河车、人参、茯神、黄芪、当归、白芍、丹参、柏子仁、远志、莲子心等。水煎服。3.6肝损证腹胁胀闷而痛，纳呆，善怒，头昏，失眠多梦，嗳气恶心，痞满，皮肤红斑，女子月经不调、痛经，舌红两侧紫暗或瘀斑，苔薄黄，脉沉弦或弦细。治以滋阴养肝，理气解郁。方选加减小柴胡汤。药用鳖血拌柴胡、黄芩、半夏、桃仁、生地、水牛角、山萸肉、丹皮、炙甘草、生姜、青皮、羚羊角等。水煎服。3.7毒害脑髓证头痛不止，颈项强直，恶心呕吐，健忘，抽搐，或四肢拘急，甚至半身不遂，四肢麻木，烦躁不宁，舌红赤，苔薄黄，脉弦数或虚大。治以安神醒脑，清热解毒。方选犀羚二鲜汤加减。药用鲜生地、鲜沙参、焦山栀、川贝、黄连、人中黄、人中白、金银花、连翘、马勃、玄参等。先用水牛角、羚羊角、生石膏煎汤代水，再入前药。病情危重者，用犀珀至宝丹。