后路扩大半椎板减压术治疗急性中央颈脊髓损伤疗效观察临床医学论文.doc

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后路扩大半椎板减压术治疗急性中央颈脊髓损伤疗效观察_临床医学论文作者：李庆军马振兴邢发杰侯长卫【关键词】颈椎【摘要】目的探讨后路扩大半椎板减压术治疗急性中央颈脊髓损伤的临床效果。方法对18例急性中央颈脊髓损伤患者采用后路扩大半椎板减压术治疗。结果经过3～38个月随访，神经功能明显恢复，未发生颈椎不稳等并发症。结论后路扩大半椎板减压术治疗急性中央颈脊髓损伤方法简单、疗效可靠、并发症少，值得推广。关键词颈椎脊髓损伤后路手术我院1999年3月～2004年9月采用后路扩大半椎板减压术治疗急性中央颈脊髓损伤18例，疗效满意，报告如下。1临床资料1.1一般资料本组18例，男14例，女4例，年龄36～68岁，平均52岁，50岁以上15例。损伤原因:高处坠落伤5例，跌伤3例，交通伤10例;损伤机制:颈椎过伸损伤14例，屈曲型损伤3例，压缩型损伤1例。临床表现:按是否同时累及下肢分为四肢型与上肢型，四肢型10例，上肢型8例，四肢型者上肢运动障碍均重于下肢;伤后上肢肌力:肩、肘、腕、手平均分别为Ⅳ级、Ⅲ级、Ⅰ级、Ⅰ级;下肢肌力:髋、膝、踝、足平均分别为Ⅴ级、Ⅳ级、Ⅳ级、Ⅲ级。所有病例都有不同程度的痛、温觉不规则障碍;深感觉正常14例，部分减退4例;膀胱功能障碍8例;有额部挫伤或皮肤裂伤15例。伤后距手术时间1～3天，均行后路扩大半椎板减压术，其中右侧10例，左侧8例。1.2影像检查颈椎X线片:无骨折脱位16例，其中12例显示颈椎退变伴椎管狭窄（颈椎椎管矢状径与椎体矢状径比值小于0.75［1］）;C 5椎体裂纹骨折1例，C 5椎体前缘撕脱骨折1例。CT检查18例，有多间隙椎间盘突出18例，椎管狭窄16例，后纵韧带骨化6例。MRI检查12例，均有多间隙椎间盘膨出或突出，颈椎管狭窄，脊髓受压水肿。1.3手术方法18例均在伤后72h内行后路扩大半椎板减压术，其中右侧10例，左侧8例。步骤如下:俯卧位，局麻，项部后正中切口。一般选症状较重的一侧进入椎管。切开皮肤、皮下组织、项韧带，骨膜下剥离C 3～7半椎板，从C 7下缘开始向上逐渐咬除C 3～7半椎板，内达棘突的基底，包括内容的骨嵴及黄韧带，外达关节突内侧，切除椎板间黄韧带，椎板减压后，可见硬膜囊搏动恢复，冲洗切口，置引流管，缝合各层。术后48h拔引流管，给速尿20mg，地塞米松20mg，每日2次静滴，连用3天。1.4结果本组18例，术后神经功能即开始明显恢复。经3～38个月，平均16个月随访。8例上肢型患者，7例完全恢复正常，1例残留有轻度的手内在肌萎缩;10例四肢型患者，8例完全恢复正常，2例有明显改善，并能行走，但残留四肢运动障碍1例，残留手内在肌萎缩1例。随访未发生颈椎不稳等并发症。2讨论急性中央颈脊髓损伤，又称急性中央颈脊髓损伤综合征，于1954年由Schneider等［2］首先做了详细描述，国内文献中以陆宸照等［3］最先报道，其临床特点是:伤后上肢瘫痪重于下肢，瘫痪肢体的感觉仍然存在，而痛温觉在损伤平面以下可减退或消失及膀胱功能障碍。一般认为急性中央颈脊髓损伤主要见于颈椎过伸损伤的中老年患者，1951年Taylor指出颈椎过伸损伤时黄韧带皱褶并向椎管内突出可引起脊髓损伤。1962年Penning用数学方法论证了发育性椎管狭窄时可使椎管储备间隙显著减少是脊髓损伤的基础。从本组资料分析，我们认为由于多种原因如:颈椎退行性改变、椎体后缘骨赘增生、黄韧带肥厚和颈椎管狭窄使椎管储备间隙显著减少，当颈椎突然过伸时，后方退变增厚的黄韧带向前皱褶，膨出凸入椎管，已经狭窄的椎管则更加狭小，脊髓受压于椎体后缘的骨赘与膨入的黄韧带之间，其中央部分承受了最大压力，灰质首当其冲受损出现临床症状。急性中央颈脊髓损伤的主要病理变化是中央管周围出血、水肿，以往多主张以非手术治疗，包括Glisson带牵引，尽早使用脱水剂和大剂量的激素等，有助于脊髓损伤的恢复，但不能改变脊髓受到的物理压迫，黄韧带肥厚和颈椎管狭窄依然存在，如果没有早期手术干预就会加重脊髓的受压，导致症状加重。本组有66.7%的病例存在发育性椎管狭窄，全部病例可见有椎间盘突出，突出的椎间盘在椎管内占位，使椎管产生继发性狭窄，尤其是多节段突出，如不及早手术会减少脊髓损伤恢复的可能性。因此，我们强调对此类损伤应早期手术。本组病例治疗效果满意，与及时手术减压有关。手术方式的选择有学者主张［4］:1～2个节段的颈椎间盘突出患者，采取前方入路行颈椎间盘切除植骨融合;对3个以上节段的颈椎间盘突出或伴有颈椎管狭窄患者，则采用后方入路椎管扩大成形。中央颈脊髓损伤MRI检查显示均有多间隙椎间盘膨出或突出，颈椎管狭窄，脊髓受压水肿。因此后路手术简单可靠。后路扩大半椎板减压术不仅能扩大椎管，解除对脊髓压迫，而且能最大限度地保留颈椎的稳定结构。该术式具有以下优点:手术相对简单，出血量少，术中无需输血。减压内达棘突的基底，外达关节突内侧，减压范围足够，使颈髓有较大的空间向后移位，可达到通过一侧半椎板切除达到全椎管减压目的。手术中注意事项:一般选症状较重的一侧进入椎管，减压时注意将棘突基底部半侧咬除并潜行咬除基底部的黄韧带，使硬膜囊得以膨出。此手术保留了棘突、棘韧带与两侧关节突，不损伤脊柱稳定，而且椎管后方获得最大范围减压。临床效果表明，该术式操作简单、疗效可靠、并发症少，值得推广应用。参考文献1贾连顺.现代颈椎外科学.上海:上海远东出版社，1993，184.2 Schneider RC，Cherry G，Pantek H.The syndrome of acute central cervi-cal spinal cord injury:with special reference to the mechanisms involved in haperextension injuries of cervical spine.J Neurosurg，1954，11（5）:546.3陆宸照，汤华丰，过邦辅.颈椎过伸性损伤引起的脊髓中央症群.上海医学，1981，4（1）:31.4 Harry N，Herkowotz，Lawrence T，et al.Overholt surgical mangement of cervical soft disc herniation:a comparison between the anterior and pos-terior approach.Spine，1990，15（10）:1026.