基于东京指南(2018)下中度(Ⅱ级)急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除中转开腹危险因素分析腹腔镜胆囊切除术中转开腹是肝胆外科医师必须面对的问题,其中大部分中转开腹的胆囊疾病是“东京指南2018”(TG18)中定义的中度(Ⅱ级)急性胆囊炎[1,2],以往针对LC中转开腹的研究,常常将胆囊息肉的手术资料亦纳入研究中。我们在检索文献时还发现,有些医师行困难性腹腔镜胆囊切除术过程中常常采取胆囊次全切除术(LSC),甚至LC与LSC比例达到1〯1,因此笔者认为LSC组的患者如果想完成完整的胆囊切除,其中一大部分应该会中转开腹。TG18中对于Ⅱ级急性胆囊炎指出,手术难度可能因炎症粘连程度不同而区别很大[1]。因此确定Ⅱ级急性胆囊炎的LC中转开腹危险因素,对于临床诊治有重要的作用,本研究回顾性分析137例术前诊断为Ⅱ级急性胆囊炎并行手术治疗的病例资料,探讨其中转开腹的危险因素。1、资料与方法1.一般资料:采用回顾性病例对照研究方法。依据纳入标准及排除标准收集笔者科室2014年1月至2016年1月依据TG18诊断为Ⅱ级急性胆囊炎患者者资料137例,其中男性96例,女性41例,平均年龄(60.21±10.15)岁。57例患者行LC,80例患者行LC中转开腹,依据手术方式不同分成LC组和中转开腹组。纳入标准:两组患者均在术前经过腹部彩超、MRCP等诊断为急性胆囊炎、胆囊结石,并符合Ⅱ级急性胆囊炎的诊断标准,所有患者均以行胆囊切除为手术目的。排除标准:排除心肺功能极差不能耐受上述治疗的病例。LC组:术前排除急性重症胆管炎、急性重症胰腺炎、既往接受过任何胆道手术及上腹部手术治疗的患者。中转开腹组:(1)术前排除急性重症胆管炎、急性重症胰腺炎、既往接受过任何胆道手术及上腹部手术治疗的患者;(2)术中剔除因操作失误意外、胆囊癌或合并有其他疾病需行开腹手术等其他非胆囊结石合并胆总管结石相关的开腹病例。2.手术方式:LC组均行气管内插管全身麻醉,手术切口选择三孔法,分别于脐下、剑突下、右侧肋缘下取孔并置入相应的腹腔镜器械,腹压维持在12～14mmHg之间;常规行腹腔镜胆囊切除术。手术完成后取胆囊标本并放置腹腔引流管。中转开腹组:LC组进行中因胆囊解剖困难中转开腹,行常规胆囊切除术。3.指标和评价标准:观察LC中转开腹患者例数、后续手术方式及效果。LC中转开腹危险因素指标包括:患者性别、年龄、急性胆囊炎发生次数、手术医生年资、患者本次发病最高白细胞计数以及患者最高体温、胆囊壁厚度、胆囊大小。术后采用门诊和电话随访6个月,观察患者术后恢复情况。4.统计学方法:数据采用SPSS13.0统计软件进行处理。计量资料以(x¯±s)表示,对各变量进行正态性检验,各变量未通过正态性检验(P<0.05),以连续性变量以中位数(四分位间距)表示,做秩和检验。多因素分析采用Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。2、结果137名患者均得到随访,随访期间3例中转开腹组患者出现切口感染,门诊换药1个月后切口愈合良好,1例LC组患者出现胆汁漏,负压引流1月后胆汁漏消失,彩超检查未见胆囊窝积液,予以拔出引流管,其后随访恢复良好,其余患者无并发症,所有患者随访期间无死亡。1.LC中转开腹危险因素分析:对各变量进行正态性检验,结果见表1。可见各变量均未通过正态性检验(P<0.05),故各连续性变量以中位数(四分位间距)表示,做秩和检验。表180例行LC中转开腹患者的各因素做正态检验结果分析单因素分析显示,患者年龄,急性胆囊炎发生次数,白细胞计数值,患者最高体温,胆囊厚度,胆囊大小中转开腹组均显著高于对照组(P<0.05),LC医师年资中转开腹组均显著低于对照组(P<0.05),见表2。表280例行LC中转开腹患者的单因素分析[例(%)]注:分类变量(性别)数字为例数,括号内为构成比,做χ2检验;其余变量均为连续变量,数字为中位数,括号内为四分位间距,做秩和检验。2.LC中转开腹多因素结果:急性胆囊炎发生次数,体温是中转开腹的独立危险因素,LC医师年限是中转开腹的独立保护因素;其中急性胆囊炎发生次数每增加1个单位,中转开腹的可能性增加2.608(1.001～6.790)倍;体温每增加1个单位,中转开腹的可能性增加6.504(1.987～21.290)倍;LC医师年资每增加1个单位,中转开腹的可能性为原来的0.928(0.863～1.000)倍,见表3。表380例行LC中转开腹患者的多因素Logistics回归结果注:常数项:即为除了各自变量外,固定存在的对因变量的影响,不以自变量的变化而消失或存在的一个内在影响3、讨论术前评估LC的困难性有助于提高手术安全性[3],可降低手术并发症的发生率[4]。以往的研究中常常纳入一些轻型胆囊炎、胆囊息肉的病例来分析LC中转开腹的危险因素,由于轻型胆囊炎、胆囊息肉所占比例较大,并不能真正意义上分析出中转开腹的危险因素,在笔者看来,真正的中度(Ⅱ级)急性胆囊炎中转开腹比率是在一个有跨度范围内,在TG18中对此的描述也是持有保留意见的,文献提出20%的中转开腹率较为符合具备这种特点的病例[5]。LC中转开腹大部分是因急性或慢性炎症等病理改变导致胆囊三角解剖不清,无法分离的病例[6],且术后并发症多,被称为高危LC[7],其中尤以Ⅱ级急性胆囊炎、慢性萎缩性胆囊炎较为多见。而前者因其在短期内发生病理变化,术前较难准确预测,因此本文就以Ⅱ级急性胆囊炎为重点讨论LC中转开腹危险因素。笔者分析80例中转开腹的具体原因有:(1)大网膜与胆囊壁粘连明显,腹腔镜下分离出血较多,腔镜下视野差;(2)胆囊颈部结石嵌顿导致胆囊三角解剖变化,无法明确“三管”之关系;(3)胆囊三角瘢痕性粘连致三管解剖不清;(4)胆囊三角水肿明显,胆囊动脉脆性增加易断裂出血;(5)胆囊颈部与胆囊管界限不清,胆囊管增粗疑有Mirizzi综合征;(6)胆囊炎症较重,分离困囊,手术医师缺乏信心;(7)患者因年龄较大,心肺功能较差,胆囊炎症较重,手术时间较长,CO2潴留明显,遂中转开腹。但上述原因多出自于上级医师及临床经验的总结,也缺乏导致其发生的系统的因素研究。因此我们选取患者性别、年龄、急性胆囊炎发生次数、手术医生年资、患者本次发病以来最高的白细胞计数、患者最高体温、彩超诊断下胆囊壁厚度、胆囊大小作为目标因素。选则上述因素的思路:(1)目前LC已经作为一个常规手术在全球范围内广泛实行[1],我国部分地区已经将其纳入“日间手术”,因此上述指标在门诊即可获得,通过简单分析即可做到对病人进行分流诊治;(2)选取的因素均为上限指标,易于和患者沟通交流,并且我们希望通过上述因素,制定评分标准。目标因素的单因素分析显示:患者年龄、急性胆囊炎发生次数、患者本次发病以来白细胞计数以及患者最高体温、彩超诊断下胆囊厚度、胆囊大小中转开腹组均显著高于LC组(P<0.05),以上因素与笔者分析的中转开腹原因中(1～6)均有关系,即上述原因所致的胆囊炎症较重,胆囊三角解剖欠清。白细胞计数和患者体温,一定程度上反映了胆道感染的严重程度,国外报道中也提示白细胞计数增高是中转开腹的危险因素[8],但白细胞容易受各种外界因素的干扰,比如合并其他感染、药物等。胆囊的大小及胆囊壁厚度常常给手术带来困难,国外学者认为胆囊大小及胆囊壁的厚度是中转开腹的危险因素[9],国内也有报道认为胆囊壁厚度是中转开腹的独立危险因素[10],但笔者认为术前彩超或其他影像学检查常常与术中情况不符合,如果腹腔脏器间粘连不严重,对手术的影响不大;而年龄因素虽与国外的报道相符合但国内报道中则认为无统计学差异。笔者认为,依据国外的报道:年龄越大,有更长的胆囊结石病史,急性胆囊炎反复发作的次数较多,炎症反复刺激会引起胆囊壁增厚,胆囊管变短,胆囊三角粘连致密解剖不清[5],虽然我们的统计数据与国外相符合,但并非仅有解剖困难原因导致,可能因为笔者所处地域为高海拔低气压环境,手术麻醉过程中较易出现二氧化碳潴留,需停止手术来缓解上述情况,甚至中转开腹,因此笔者认为,年龄因素是综合了两种原因即:解剖困难以及患者年龄较大,术者担心患者心肺功能较差而不敢长时间进行LC手术。LC医师年资中转开腹组均显著低于LC组(P<0.05),即行LC手术年资越长的医师,中转开腹率越低,这与国外研究相符合[11]。性别在两组间的差异无统计学意义(P>0.05),而国外则认为男性中转开腹率较女性高[12]。这种差异可能归因于男性患者有更长的就诊前时间,寻求及获得的医疗建议较女性少,再者国外分级转诊的制度一定程度上延长发病周期,使粘连的发生率更高[13,14]。为了排除上述一些混淆因素,进行非条件多因素Logistic回归分析是非常有必要的,研究表明,急性胆囊炎发生次数,患者本次发病最高体温是LC中转开腹的独立危险因素(P<0.05),LC医师年资是中转开腹的独立保护因素(P<0.05)。急性胆囊炎发生次数的增加预示着胆囊三角解剖位置就有较大程度的改变,并且由于反复的炎症刺激后瘢痕形成,容易造成胆囊三角区域解剖不清或解剖困难,笔者回顾既往手术过程及病人资料也发现多次经历过胆绞痛、胆源性的发热寒战等原因的胆囊结石患者,胆囊三角处组织致密,剥离困难或者胆囊管增粗与胆囊壶腹部无明显分界或与肝总管粘连,牵拉肝总管移位,这些原因均增加手术的难度,消磨手术医生的意志,增加中转开腹的几率。基于上述原因,也就有了急性胆囊炎在症状发作时72h之内行LC[15],称之为“黄金72h”之说[16]。而TG18也指出,无论发病时间长短,一旦病人被认为能耐受手术治疗,推荐早期手术[1]。患者本次发病最高体温是增加中转开腹的另一独立危险因素,通常无症状胆囊结石、一过性胆绞痛患者并不会出现胆囊三角的粘连,而胆绞痛后出现寒战高热的患者多伴有胆囊周围积液、胆囊积脓甚至胆囊穿孔。这类患者同时合并胆囊肿大、胆囊壁增厚、胆囊颈部结石嵌顿,网膜覆盖于胆囊表面等,因此上述临床表现单独出现并不会明显增加中转开腹的概率。炎症的程度可通过患者体温表现出来,体温越高,患者炎症越重、持续时间越久,出现胆囊肿大、胆囊积脓、胆囊穿孔的情况越多,而相对应的解剖关系就更为复杂多变,虽然胆囊的情况术前可以通过彩超等影像学检查评估,但实际上影像学只在形态上诸如胆囊大小、胆囊壁厚度描述病情,甚至在判断胆囊穿孔等方面灵敏度低[17],但体温可以综合的反应此次病情的严重程度,因此就Ⅱ级急性胆囊炎而言,发作的次数与发作时的体温是中转开腹的独立危险因素。此研究将LC手术医师的年限纳入研究,我们发现无论是单因素分析,或者多因素分析,均提示LC医师年资越久,中转开腹率越低,相信参与此项手术的医师一定深有体会,因此LC医师年资成为了中转开腹的保护因素,但是并非手术医师年资越久,手术成功率越高,在这里,我们更应该注重的是对手术的悟性及经验的总结,有些年轻医师在短期内通过总结学习后也可以达到减少中转开腹的目的,因此LC手术医师年资作为保护因素的提法并不是非常贴切,但是为便于理解,遂将“经验”量化为较为直观的“手术医师的年资”。总之,中度(Ⅱ级)急性胆囊炎LC中转开腹是围手术期各种因素共同作用、几种主要因素起决定作用的结果,急性胆囊炎发生次数、患者本次发病最高体温可做为临床医师选择合适的手术方式及手术时机提供依据,具有丰富手术经验的医师是Ⅱ级急性胆囊炎LC中转开腹的保护因素,这些因素,对进一步临床指导Ⅱ级急性胆囊炎的诊疗有重要意义。参考文献：[1]董汉华,武齐齐,陈孝平.急性胆道感染东京指南(2018版)更新解读[J].临床外科杂志,2019,27(1):5-9.[2]闫巍,李天雄,孙志鹏,等."困难型"腹腔镜胆囊部分切除的手术技巧与处理原则[J].中华肝胆外科杂志,2017,23(9):615-618.[4]刘青光,耿智敏.精准外科时代胆道良性疾病再次手术的治疗策略[J].中华消化外科杂志,2017,16(4):355-358.[5]刘坤鹏,邢宝平,王明治,等.腹腔镜与开腹胆囊切除治疗急性结石性胆囊炎的临床分析[J/CD].中华普外科手术学杂志(电子版),2018,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