山东病理质量控制工作再次大检查-山东病理质控中心_2.doc

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山东病理质量控制工作再次大检查-山东病理质控中心山东省病理质量控制中心完成全省病理科质量检查二〇一五年三月十日孙青房磊近日，山东省病理质控中心完成了对全省292家医疗机构病理科质量管理工作的又一次全面检查。

2021年山东省病理质控中心曾对全省医院病理科进行过一次工作检查。此次受省卫计委委托，山东省病理质控中心自2021年9月至2021年3月，历时半年，分7批次对全省省部属、军队及17地市的医疗机构病理科再次进行了全面质量管理工作检查，共检查了49家三级甲等医院和243家三级乙等医院、二级医院的病理科。

检查前，山东省病理质控中心根据等级医院评审的要求，结合本省病理科工作实际，制定了详细的质控方案和评审细则，报省卫计委批准后，对省质控中心的专家组成员进行了集中培训。

经过精心筹备，对全部49家三级甲等医院及按三甲医院管理的三级乙等医院进行了现场实地检查，详细查看了病理科工作场所的面积和布局、诊断和技术人员的构成、专业设备的配备和使用、开展检查的项目和流程、工作制度的建立和环节质控措施的落实、科研教学的管理和成果，并及时将相关问题向各医院进行了诚恳率直的反馈。

在各地市病理质控中心，专家组对各地243家三级乙等医院和二级医院提供的病理资料进行了集中审查，内容包括病理送检单的填写、大体标本的检查记录和取材、常规切片和冰冻切片的质量、病理诊断的正确率、免疫组化检查应用的合理性、免疫组化制片的质量和判读等多项内容，并给与了书面评价。

这次检查是继十年前全省病理科质量检查后的又一次全面质量检查。如果说上次检查对推动病理科的设置、硬件建设和人员配置起到了极大地推动作用，此次检查则更加注重病理科的内涵建设和全程质量管理。

检查发现，通过医院等级评审，各病理科都已建立起自己的质量管理体系，切片质量、诊断质量及其他工作的质量都有提高。但由于对质量管理的目的和内涵理解程度不同，各病理科还存在许多问题，质控环节的监控措施和评价标准各不相同，有些病理科存在的问题还比较严重。

根据检查汇总资料统计，全省现有获得技术职称的病理从业人员1997名，其中诊断医生1208名，病理技术人员和辅助人员789名。302家医院共有病床224691张，平均每百张病床0.53名病理医生，0.39名病理技术人员和辅助人员。2021年卫生部印发的《病理科建设与管理指南（试行）》提出，“医师按每百张病床1-2人配备”，“病理技术人员和辅助人员按照与医师1：1的比例配备”的要求。全省三甲医院仅4%达到每百张病床1名病理医师，均为医学院校附属医院。三乙和二级医院7.9%达到每百张病床1名病理医师，多为300床位以下规模较小的专科医院。

全省病理从业人员学历构成较10年前有很大提升。三级医院诊断医生本科学历占24.12%，硕士学历或学位占56.86%，博士占15.88%；技术人员本科学历占35.04%，硕士学历或学位占10.54&，博士占0.28%。二级医院诊断医生本科学历占59.40%，硕士学历或学位占24.80&，博士占0.16%；技术人员本科学历占30.40%，硕士学历或学位占4.53%。49家三甲医院2021年共完成病理检查688467例，术中冷冻快速病理检查111191例，细胞学涂片345404例，平均每位医生负担1301例常规诊断，210例快速诊断，652例细胞学诊断。253家三乙及二级医院2021年共完成病理检查614973例，术中冷冻快速病理检查59839例，细胞学涂片435571例，平均每位医生负担905例常规病理诊断，88例快速病理诊断，641例细胞学病理诊断。各级医院病理医生工作任务严重超负荷。

通过检查可以看出，自动化设备的使用大大提高了制片质量，保证了免疫组化实验结果的可靠性和重复性，成为保障病理科工作质量的重要因素。但检查发现，全省病理科自动化水平远远达不到预期。49家三甲医院中具有省质控中心要求的自动染色机、自动封片机、自动免疫组化仪、蜡块打号机、玻片打号机的仅有19家，60%的三甲医院缺乏配套的自动化设备。253家三乙和二级医院仅有自动话病理学设备的拥有率均不到12.3%。

检查结果显示，网络病理工作站在病理科全面质量管理中具有重要价值，可以对各个工作环节提供实时监控，并可以自动生成质控数据，充分开发后可以完成更精细化的质量管理。目前全省36.7%的三甲医院病理科已使用病理图文报告工作站。而三乙和二级医院中使用图文工作站的仅占8%。

专家组在检查中发现，有31家三甲医院已经开展了fish检测，另有11家三甲医院开始筹建分子病理实验室。分子病理的开展，不仅是对传统诊断的补充，还可以进一步指导临床用药和治疗，是今后病理科急需开展的工作。有待尽快制定合理的分子病理实验室建设规范和准入标准，使逐步跟上医学发展的需要。

检查结果显示，二级医院与三级医院病理科存在较大差距，人员少，工作量不足，设备落后，工作质量存在较多隐患。建立区域性病理诊断中心，扩大远程病理会诊应用范围，以减少基层医院对病理人员、设备的投入，提高管理水平，保证病理诊断质量，避免误诊，促进临床诊治工作，应该是行政主管部门需要考虑和推广的措施。

专家组将对此次检查情况和发现的问题进行细致的统计分析和总结，为今后全省病理科的持续发展提供切实依据，并对进一步提升医院的整体医疗水平发挥积极作用。