【基本外科之胃肠疾病疑难病例解析】.doc

会员专享推荐 · 你可能也用得上更多

开通会员，畅读全站文档

本篇文档已为你保留

本篇文档价值 ~~¥35.00~~会员免费解锁

全文不限次阅读，剩余内容即刻解锁
高速下载通道，免排队、无等待
专属客服 1 对 1 答疑，优先响应
每日赠送下载券，本篇文档免费送

有 86 篇商业计划书正在上传

下载原文档

基本外科之胃肠疾病疑难病例解析病例讨论学习的意义一、病例讨论的重要意义（一）树立主治管理病人的规范通过病例讨论，树立主治管理病人的一些规范，从以下几方面着手。1.提高书写病例规范采集病史完整必须提高书写病历规范，采集完整病史。只有掌握具体病情，才能综合分析作出明确正确诊断。定出相应的治疗措施。目前在临床采集病史、书写病历当中存在着不少问题，首先，有相当一部分大夫不愿细致地去询问病史，在写病历时，简单地抄写、转抄，甚至复制病历。这样一来，不仅病历书写质量不高，还不能反映出病人之间的个体差异及病人具体病情。不能及时地记录分析病情的变化及讨论，给处理、诊治病人带来麻烦。达不到理想结果。2.改变与病人接触少相互沟通少的现象在收集病史、书写病例当中，缺少跟病人相互沟通的现象，跟病人沟通很少。得不到他们的理解和信任，也不能进一步了解病情及病人的心理变化。另外在跟病人沟通当中，缺少细致的病情观察，影响诊治。应在床旁接触病人，提倡24小时护士制，随时了解病人情况，跟大夫相互沟通，有问题、随时汇报、讨论。事实证明好多正确诊断是在观察中发现的，比如说下面要说的肠瘘就通过病人观察伤口时发现的。3.改变病例讨论的现状不能流于形式过去临床讨论病例时有时流于形式，主要表现在为了讨论而讨论，为了完成任务，结果效果很差。在讨论中缺少分析，讨论深度不够，缺少权威性的总结。限于完成日常工作，如死亡病例讨论等，没深度，没总结教训。另外病例讨论前缺少充分准备。没充分准备，就达不到要求，讨论也不能继续深入。要做好讨论前的准确，就必须反复核对病例，核实有关资料，特别是一些特殊检查，查阅文献，或者去找老病例来进行分析。4.病例讨论的要求病例讨论一般有三种形式，一是床旁，二是小会议范围内的讨论。还有大规模的大会议厅的讨论。不管哪种形式，讨论中应该有一个主持人最后总结。讨论时不能轻易否定别人的意见，因为往往少数人的意见也许是正确的，这在临床讨论当中经常发现。讨论后从实践中验证再总结，也就是通过随访来判断诊断处理是否正确。（二）提高医疗质量培养新生医务人员通过病例讨论，提高医疗质量培养新生医务人员。因为书本知识和临床实际是相互关联的，理论指导实践，实践反过来再丰富理论。要想把书本知识跟临床实际结合起来，唯一的方法就是病例讨论。每一个病例就是一个很好的教材，医生离不开病人，病人是具体生动教材。从实际中不断学习、不断提高，从而得出真知，即提高临床经验。把实践当中的好多知识要随时记录下来作为积累。病例讨论还能进一步剖析疑难问题，从而提高医疗诊治，培养了新生医务人员。（三）从日常工作中积累和整理重要资料通过病例讨论可以从日常工作中积累和整理重要资料。临床资料的积累方法有：用小本子记，它的作用很大，可以随时查阅对照临床过去所发现、所产生、所看到的一些情况，按照这些情况总结经验，随时在临床上应用；积累的这些资料要分类保存，分类保存后可以相应快速的去查阅。通过这些积累资料，可以帮助或推动病例讨论，在教学方面也有很大用途。对今后在临床和议论当中遇到的问题，可以从积累资料中找答案，从而提高教学效果。有积累资料了，还能总结分析再提高，用于临床讨论学习。（四）增进对疑难病例的诊断思维通过病例讨论能够增进对疑难病例的诊断思维。什么叫疑难病例？就是不易确定诊断、不易治疗处理的病例。造成疑难病例原因大概有三个方面：一是真正疑难病例。这种病人比较早期，以少见的症状形式出现，好多病集中在一起。二是相对疑难病例，就是临床经验不足，病史不全而引起的。三是人为疑难病例，就是初步检查，有一些医源性药物引起的一些症状，还有的伪造病史。如何通过病例讨论来增进对疑难病的诊断思维呢？诊断思维的前提和要求是：资料完整，具体问题具体分析，抓住主要病情，有病理生理知识，具备多种检查方法。疑难病的诊断思维大概的程序，首先要考虑常见病，然后诊断是原发还是继发，恶性还是良性，分清是功能性还是器质性，还有不能忽视阴性的检查，不要孤立看一项的异常。不能放过任何细微的异常。如何提高疑难病的诊断能力？主要从三方面，多实践。就是在临床中工作，多看病人，多参加抢救治疗。学习新知识，比如现在化疗的进展，抗感染的新药，这些都是临床上很有用的新知识。还要注意新诊断技术的开展，像胃肠外科、影像学等，我们应及时学习、进一步加强在临床的应用。（五）病例的讨论是医学讨论是为了进一步服务于病人病例讨论是医学讨论，是为了进一步服务于病人的一个学习过程。因为医学发展来自于医学的理论和实践的结合，从治疗失败的教训再提高，进一步服务于病人。在讨论中把个人的讨论意见集中统一分析，每个人的意见都没有法律效应，就只是学习而以，是学习过程。医学病例讨论应该实事求是，不受医疗环境的影响。二、病例分析（一）病例情况：直肠癌术后吻合口漏患者女性，78岁，因间断腹泻5个月，纤维肠镜检查发现距肛门5cm直肠左侧肿物，肠腔狭窄，形成不全肠梗阻，活检证实为低位直肠腺癌，住入外科。肠道术前复查及术前准备后，在全麻下行直肠癌前切除、吻合器吻合，手术顺利，骶前放置橡胶引流管1条自左下腹壁引出。病理检查：直肠中分化腺癌，侵犯浆膜层，双侧端未见癌，淋巴结未见转移。术后第12天发现腹腔引流液颜色灰暗，混有气体，怀疑吻合口漏形成；化验白蛋白21g/L。加强营养支持，调整PN治疗，术后15天突发寒战，高热，最高达41.5摄氏度，腹腔引流液黄色、清亮、量少。（二）症状考虑输液反应或者菌血症。暂停输液，并行血液，PN液、痰、尿、腹腔引流液的细菌及真菌培养。血培养及盆腔引流检出细菌生长，考虑存在导管热，拔除中心静脉导管，留置PICC。术后第19天，增加肠内营养，因长期应用抗生素，细菌对包括“万古霉素”及亚胺培养/西拉司丁（泰能）”在内的各种抗生素耐药，并出现真菌感染。术后第26天出现左下肢静脉血栓，应用肝素等治疗缓解。术后49天，在局麻及强化麻醉下行横结肠造口术，8天后造口拆线，愈合良好，排便正常，直肠漏逐渐愈合。（三）病例讨论首先吻合口漏是胃肠道手术后的严重并发症。直肠癌前切除术后吻合口漏的发生率为2.5%～20%。吻合口漏发生的原因：①多因年老体衰，全身情况差，往往合并贫血、低蛋白血症，糖尿病，如果术前接受放疗、化疗，则愈合能力更差。②术中肠管游离不够，吻合口张力过大。③肠管游离过长，边缘血管结扎过多，影响了吻合口局部的血运。④使用吻合器低位吻合时，吻合器与肠管直径不匹配，吻合口两端夹杂过厚的脂肪组织，压榨程度不足，推出吻合器时角度或力量不当等。⑤吻合口周围引流不畅，形成积液甚至积脓，造成吻合口感染、吻合口瘘。⑥女性直肠前壁的肿瘤与阴道后壁粘连或侵犯，术中阴道壁损伤不易被发现和及时修补。⑦术前肠道准备不足，特别是和合并肠梗阻时，梗阻近段积存了大量肠内容物和细菌，吻合创面污染。吻合口漏的预防：①术前进行全面评估，特别注意积极改善全身营养状况，纠正贫血、低蛋白血症，积极处理存在的糖尿病、高血压、心脑血管疾病，尽可能将这些疾病调整到比较好的状态，为手术创造良好条件。②虽然目前对是否进行术前机械性肠道准备有不同看法，但多数外科医生仍主张术前给予少渣饮食，应用缓泻药物，口服抗生素，这样起码可以减少术中污染，便于操作，也期望有助于减轻吻合口内的张力、减少吻合口漏的发生。③术中游离切除肿瘤时，首先要保证肿瘤切除彻底，不要为保留肛门而影响游离范围。吻合口两端、特别是近端的肠管不要游离过短，以致吻合后局部张力太大；也不要游离过长，过光，影响部位肠管的血供。理想的吻合口必须具备良好的血运，无张力、无粪便，不夹带脂肪、异物和缺血组织。吻合完成后，应使近端肠管处于自然松弛状态，无张力，色泽正常。④选用型号合适的吻合器，熟练掌握吻合器操作技术。⑤骶前放置有效的引流管，既能引流盆底创面渗液，渗血，也便于及时发现吻合口漏，一旦发生吻合口漏时，也能有效的冲洗，避免盆腔脓肿形成。引流管必须保持通畅，引流不畅可能导致吻合口周围积液、积血，继而发生盆腔感染，出现吻合口瘘。⑥术中细心操作，避免副损伤。男性患者盆骨较狭小，操作困难，容易出现游离不太够的情况。女性患者腹膜反折以下的直肠前臂与阴道后壁相连，分离直肠阴道隔时容易直接损伤阴道壁或造成血运障碍，吻合时容易将阴道后壁加入其中。对女性直肠癌患者术前应常规请妇科会诊和阴道准备。早期发现吻合口漏：保肛术后的吻合口漏一般位于盆底腹膜外，临床表现为持续性发热，白细胞升高，一般无明显的腹膜刺激征。在排除肺部感染、伤口感染后，应注意吻合口漏的可能。当引流液内出现浑浊的液体时，也提示吻合口漏可能。此时如果轻柔地做肛诊，可能会触摸到破口，或触到引流管，指套常染有脓血。吻合口漏的治疗：①禁食、胃肠减压，以减少胃肠内容物继续进入盆底或腹腔，同时加强肠外营养支持治疗。②通过持续、有效的冲洗，如果局部炎症得到控制，瘘口多可自行愈合。③根据药敏实验，全身使用抗生素，但是注意耐药的产生及出现真菌感染。④手术治疗。对于腹膜刺激征，全身中毒症状严重，营养状况差，瘘口较大，非手术治疗一个月无效，预计无法自愈者，应果断行近端结肠造口术，尽早恢复肠内营养，促进瘘口的愈合。（四）对当前病例点评直肠癌前切除术（Dixon术）后吻合口漏的发生率较高，吻合口漏常常发生在术后第3～10天，本例发生在术后第12天，首先是从引流液颜色异常并混有气体发现的，引流管成为观察吻合口漏的窗口。但是吻合口漏的发生和引流放置时间较长有无关系，是否因引流管对吻合口压迫，导致局部缺血，有待研究。直肠癌切除术后的短时间内，势必会有负氮平衡、低蛋白血症，本例在出现吻合口漏的当天化验白蛋白仅21g/L，低蛋白血症无疑与吻合口漏的发生有关，也与吻合口漏49天不能自愈有关。因此围手术期的营养状态关系到手术的成败，必须予以重视。除了静脉输液补充肠外营养外，适时地给予肠内营养非常重要。本例在治疗过程中出现了对包括不太常用的“万古霉素”、“亚胺培南/西拉司丁（泰能）”在内的几乎所有抗生素耐药，并出现了真菌感染。这种现象在危重患者身上屡有发生，处理起来颇为辣手。应根据具体病情，科学合理地选用抗菌药物，防止在处理感染时一味地升级使用抗生素。在使用较强的抗生素5天左右，就应该及时做细菌培养与真菌培养。特别要警惕继发真菌感染，必要时可以同时加用抗真菌药物培养。吻合口漏发生之后，医生，患者及患者家属均希望能够自行愈合，但自愈机会多大，需要多长时间才能自愈，都因人而异，很难确定，面对这种复杂的局面，需要很大勇气，才能下定决心，果断二次手术，做近端结肠造口。结肠造口是一种行之有效、对患者有利的简单手术，可以在局麻下完成。虽然有的学者主张在直肠癌前切除术中做预防性的结肠造口，但多数外科医生并不喜欢采用。因此，术者应在术前或吻合口漏发生之时，告知患者及其家属可能需要做结肠造口，并在征得同意后及时施行。肠梗阻病例讨论一、病例1胆囊切除术后肠梗阻、心肌梗死患者男性，76岁，30天前因突发腹痛伴高热，就诊于某医院，以胆石症、急性胆管炎开腹行胆囊切除、胆总管探查术，术后曾行2次T形管造影，但未拔管。带T形管出院半个月后，患者出现间断性恶心，呕吐非血性胃内容物，食欲下降。入院3天前上述症状加重，并伴间断性腹痛，未伴发热，口服“多潘立酮”（吗丁啉）等无效，急诊住进消化内科，入院后除当天发热37.3摄氏度以外，体温正常，有排气，间断排便。（一）内科诊治既往史：冠心病20年，心肌梗死1年，慢性支气管炎20年，实验室检查，白细胞6.0x109/L，中性粒细胞0.80，血红蛋白128g/L，血小板156x109/L，血清乳酸脱氢酶（LDH）164U/L，血清a-羟丁酸脱氢酶（HBDH）232U/L，白蛋白（ALB）28g/L,癌胚抗原（CEA）9.3ug/L，尿常规正常。内科诊断：①胆囊切除术后胃肠功能紊乱（不全肠梗阻待除外）②冠状动脉硬化性心脏病；③陈旧性心肌梗死；④房性期前收缩；⑤完全性右束支传导阻滞；⑥肺部感染。给予输液及对症治疗。（二）外科诊治6天后，病情好转，转回外科。行上消化道造影提示慢性胃炎，拔除T形管，住院3天出院，出院2天后，患者呕吐加重，伴阵发性腹痛，四五天未排便，未伴发热。按呕吐原因待查、冠心病、慢性支气管炎，再次住入内科。（三）再次入院内科诊治入院时体格检查：体温37摄氏度，心率110/min，呼吸22/min，血压135/75mmHg，无力体型，轮椅推入病房，神清语利，查体合作。全身皮肤及黏膜未见明显黄染。浅表淋巴结未触及肿大。腹部未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉怒张，切口愈合好；中上腹、右下腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张；叩诊鼓音，移动性浊音阴性；肠鸣音2/min。给予输液和对症治疗5天后，外科会诊。（四）外科诊治体格检查:体温36.8摄氏度，心率94/min,呼吸20/min，血压95/52mmHg，痛苦面容，精神合作，腹部膨隆，右侧边缘下切口愈合好，未见胃肠型及蠕动波，叩诊高度鼓音，肠鸣亢进。肛诊直肠内空虚。诊为急性肠梗阻，转入外科病房。X线检查：右侧肺尖多发斑点状硬结及纤维条索。心影成主动脉型，心尖向左下延伸，心胸比增大。右侧脐区及下腹部可见数个液平面，小肠及结肠内大量充气。外科给予胃肠减压，输液、肛管排气等非手术治疗3天，腹胀、腹痛始终无明显缓解，反加重。心电图：偶发性、室上性期前收缩，间壁心肌梗死，完全性右束支传导阻滞。心脏超声：左房增大，间前隔中间段及心尖部全部4个节段运动明显减低，近乎消失。余未见明显节段性室壁运动异常，主动脉内径不增宽，主搏波波幅减低，重搏波消失，各瓣膜不增厚，弹性好，启闭活动自如，二尖瓣前向血流为单峰。实验室检查：肌钙蛋白T（TnT）0.45ug/L，升高。心内科诊断：冠心病、陈旧性心肌梗死、非ST段抬高型急性心肌梗死。腹部B超：肝脏体积增大，形态饱满，左叶内可探及多个低回声，较大者约3.7cmX2.9cm，肝实质回声高，血管纹理不清晰；肝门部可探及2.3cmX1.2cm肿大淋巴结；左肾内可探及直径2.8cm无回声区；剑突下偏左可探及4.0cmX3cm低回声团块，腹腔可探及游离液性暗区。CT：肝脏下缘水平横结肠部位有软组织肿块，5cmX3cm，CT值约35HU，肿块以远结肠未见气体；小肠广泛扩张，多个液平。双侧胸腔积液。因患者腹痛、腹胀明显加重，并出现水、电解质紊乱。非手术治疗8天后，化验TnT<0.05ug/L，略有好转。经心内科、ICU麻醉科等多科会诊后认为肠梗阻非手术治疗无效，具有手术指征；但又非ST段抬高型急性心肌梗死，属于手术禁忌证，手术风险很大。权衡利弊，并征得患者及家属同意后，在心电监护、全麻下急诊行简单的盲肠造瘘术。术中见腹腔内有浅黄色中等量腹水，肠管高度扩张，充血水肿，尚未发生坏疽，行开放式盲肠造口。手术顺利。术后入重症监护室治疗，1天后脱离呼吸机，心脏功能改善，随后发生肺部细菌及真菌感染、盲肠造口处感染、低蛋白血症等，积极治疗后好转，恢复半流饮食。术后第15天突然出现呼吸循环骤停，抢救无效。（五）讨论这个病例比较复杂，因为合并很多其他疾病。1、胆结石与结肠癌的关系有人认为，胆囊切除术后可能发生结肠癌，不过病程较长，发生率也不高。但在临床实践中，胆结石与结肠癌同时或差不多先后发现者并不多见，究竟两种疾病之间有无因果关系，还是这两种疾病具有共同的发病基础，还有待进一步研究探讨。对于临床所遇到的胆结石患者或结肠癌的患者应全面检查，有特殊症状而术前未查清时，术中要特别注意有无另一种疾病存在。2、急性心肌梗死与急诊手术的关系一般来讲，急性心肌梗死是手术禁忌证，陈旧性心肌梗死最好也在半年后再考虑做手术。但像本例一样急性心肌梗死伴有外科急腹症，是一个严重的挑战。遇到这种情况时，必须强调多学科合作，全面、审慎地评价全身状况，特别是心脏疾病与外科急诊的情况，做出恰当的评估和明智的选择，既能让患者收益，也能在万一情况发生时从容应对。3、该病人的情况本病为76岁的老人，因突发腹痛伴高热，以胆石症、急性胆管炎行胆囊切除、胆总管探查术，手术适应证是适当的。但术后第37天出现间断性恶心，呕吐非血性胃内容物，食欲下降，当时术后46天后复查，做了上消化道造影，未见异常。本例第一次胆囊切除术后3个月左右的时间内，多家医院随诊，出现腹胀、腹痛加重，肠梗阻症状明显引起注意，当出现症状时，首先将症状与手术联系起来分析，是否有手术并发症的可能。如症状持续存在，必须进行仔细，全面的检查，准确做出诊断与鉴别诊断。要注意老年学科，注意水电平衡。在这里特别提醒，现在老年人越来越多，老年学科有一定特点，老年人对疾病的反应、对症状的叙述比年轻人、中年人要差，所以很多病人在没有症状的前提下发现肿瘤。有很多名人在开会的时候，提出胃不舒服，一查是晚期胃癌。有的病人说肚子痛，一查是晚期结肠癌。这种情况在临床中常常遇到，所以对老年人要全面评估。二、病例2小肠类癌致肠梗阻、术后肠瘘患者男性，80岁，3天前无明显诱因出现腹痛、腹胀，停止肛门排气、排便，腹痛呈阵发性痛，以上腹部为重，痛无放射，伴恶心，无呕吐，未伴发热、寒战、黄疸，未伴胃灼热、反酸。平素大便规律，未伴脓血。发病以来食欲、睡眠差，小便无异常。（一）查体与检查1.体格检查：体温37摄氏度，心率70/min，呼吸17/min血压160/90mmHg，消瘦体型，急性面容，自动体位，神清语利，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。腹部柔软，肝脾肋下未触及，上腹及右上腹部压痛，无反跳痛或肌紧张，Murphy征（—）。叩诊全腹鼓音，移动性浊音阴性，肝、脾、肾区无扣痛。听诊肠鸣音2/min，未闻及气过水音及金属音。实验室检查：白细胞5.0x109/L，中性粒细胞0.8，血红细胞145g/L，血小板172x109/L，血钾4.43mmol/L，血钠136.8mmol/L，血氯100mmol/L，白蛋白38g/L，便常规白细胞6-8，隐血（+）。2.X线检查：心肺隔未见异常。中上腹部可见多个气液平面。初步诊断：急性肠梗阻。给予输液、胃肠减压等非手术治疗。胃管内注入泛葡影胺后观察24小时，造影剂到达结肠，但仍可见液平。红细胞沉降率13mm/h，结核抗体（+）。3.钡灌肠造影：造影剂到达回盲部，但始终未见通过回盲瓣，降结肠、乙状结肠冗长。4.纤维结肠镜检查：进镜120cm，未见异物。5.B超：肝脏大小形状正常，内部回声增强，后方无衰减，血管纹理清晰。胆囊约6.3cmx3.1cm，壁模糊，透声好。肝外胆管0.5cm。胰腺大小正常，肝后方可探及不匀质低回声区，3.0cmx3.0cmx3.0cm边界欠清、欠规则，未见明显血流信号。（二）治疗1.非手术治疗小肠内可见大气液平面，小肠扩张，结肠无扩张。经过非手术治疗14天，虽有间断排气，但仍感腹胀，中上腹部轻度疼痛，无腹膜刺激征，体温正常。2.剖腹探查怀疑腹腔内肿瘤或结肠所致肠梗阻。逐在全麻下行剖腹探查。术中未见腹水，距离Treitz韧带270cm处小肠环形挛缩，近端肠管扩张、水肿，其对应的系膜部位可见白色小结节，最大约1.5cm，结节与小肠系膜血管粘连致密、难以解剖。行肠减压后，将环形狭窄两端30cm处的小肠侧-侧吻合。切取空肠起始部浆膜白色结节送病检；浆膜淋巴管扩张，囊肿形成。（三）术后术后第3天，肛门排气，但出现频繁腹泻。体温37.9摄氏度，腹软无压痛。化验大便未见红细胞、白细胞，未见真菌。术后第5天，出现右下腹疼痛，局部压痛，肠鸣音亢进，体温37.8摄氏度，考虑术后粘连性肠梗阻。术后第6天，发热39.2摄氏度，急查血白细胞6.6x109/L，中性粒细胞0.874，尿常规（—）。腹部X线片：膈下游离气体，中下腹部多个气液平面，诊为“肠梗阻”术后第7天腹胀加重，全腹压痛，肠鸣减弱；约5小时后，夜间切口下段裂开，引流出深黄色渗液900ml。术后第8天，经胃管注入亚甲蓝，证实肠瘘发生。（四）再次手术探查当即经原切口手术探查，发现原吻合有2-3cm裂隙，肠液活动性漏出，局部肠管水肿、布有脓苔。于此漏口附近和盆腔分别放置引流管，另外截口引出体外。原切口预置减张缝线，下段伤口开放。（五）二次术后腹腔引流肠瘘液1600-2000ml/d。给予积极抗感染与肠外、肠内营养支持治疗。二次手术后第5天进全流食，第23天进半流食，第43天进普食。二次手术后第30天，小肠瘘口缩小至0.1cm，成为唇状瘘。二次手术后第50天左右，瘘口右侧腹壁可见阵发性隆起肠型，提示此处仍有不全肠梗阻。二次术后4个月患者体力及营养改善，在全麻下行第3次手术探查。经原切口梭形切开进腹。腹腔内广泛、致密粘连成团，粘连团块相应的系膜淋巴结肿大、融合，而且与血管粘连密切。松解粘连后寻及Treitz韧带，由Treitz韧带尽量向下游离小肠，直到粘连团块处，将其切除，当时未送冰冻病理，小肠断端与末端回肠端-端吻合。术后病理学检查：小肠类癌，癌组织浸润肠壁全层，伴有淋巴结转移（2/6）。皮肤切缘组织可见癌。第3次术后第40天复查，B超提示胆囊4.9cmx2.7cm，底部可探及2cm稍强回声堆积，声影不明显，移动差。CT示吻合口处小肠壁增厚，可见小肠气液平面小肠不扩张。诊断胆结石，是疑小肠不全梗阻。术后长期腹泻达2个多月，多次化验粪便未见明显异常，曾考虑为功能性腹泻，后对症治疗后一般情况好转。（六）讨论小肠类癌临床非常少见。其发病缓慢而隐匿，早期无明显症状，临床诊断较困难。小肠类癌以回肠多见，占80%左右，有的病灶成多中心生长。组织学上瘤细胞呈巢状，条索状或腺管状排列，似癌的形态。嗜银染色和亲银染色可见瘤细胞胞浆内嗜银颗粒大而不规整，嗜银反应及亲银反应均阳性。小肠类癌组织中可由多种具有不同分泌功能的细胞组成，产生多种肽类激素如5-羟色胺、胃泌素、胰多肽、生长抑素、胰高血糖素等。对不明原因的消化道出血、贫血、反复发作的腹痛，应考虑本病可能，并进一步进行24小时尿5-羟吲哚乙酸测定，如>30mg/d时有重要意义；>50mg/d时，可确定性诊断。选择性肠系膜上动脉造影，可显示血供丰富的肿瘤大小、出血情况及病灶数量。小肠镜检查可直接发现小肠肿块或出血，并取活检。B超、CT、MRI检查有助于发现类癌肿块及相对较常见的肝脏转移灶。伴有皮肤潮红、腹泻、喘息、右心瓣膜病、糙皮病等类癌综合征的症状时，更应警惕类癌综合征，但临床见到很少。类癌综合征的出现，往往提示类癌有扩散。“类癌危象”是类癌综合征最严重的并发症，表现为顽固性的低血压，严重的腹泻，心动过速，持续而弥漫的皮肤潮红，最后可致昏迷。小肠类癌的治疗以手术切除为首选。小肠类癌恶性度较高，局部淋巴结转移率高达20%-45%，因此切除范围宜广泛。类癌病变位于十二指肠上部或横部及升部时，应作扩大局部切除，切除范围要包括距肿块边缘至少1cm的正肠壁组织；位于十二指肠乳头部时，应行胰十二指肠切除术。类癌位于空、回肠时，应行包括系膜在内的广泛切除术；位于回肠末端的较大病灶（若直径>2cm）需行右半结肠切除术。伴有肝脏转移时，应争取将原发灶与转移灶一并切除。对类癌综合征的某些症状，可用奥曲肽等对症治疗。（七）点评1、本病例以急性不完全性肠梗阻入院，入院后检查CA19-9、CA125升高，怀疑消化道肿瘤，但因结核抗体也为阳性，难以确定引起肠梗阻的病因。2、第1次手术中，发现回肠环形狭窄，相应的系膜淋巴结肿大，做了短路吻合术。3、术后第5天，出现右下腹痛，局部压痛，肠鸣音亢进，第6天出现高热，可能已经发生吻合口瘘，术后第7天，吻合口瘘导致的腹腔感染，切口破溃，肠瘘确诊。4、肠瘘诊断后，及时做2次手术，引流腹腔，使瘘口外置，处理是正确的。5、本例曾一度诊为肠结核病。6、第3次手术中曾计划做冷冻切片检查，但因条件所限未送检。7、第3次手术后，长时间腹泻，可能是类癌本身的临床表现。8、初次入院时检查胆囊正常，血脂正常，但半年后发现胆结石，可能与长时间禁食及静脉营养有关。这个病例呢提示大家就是说病人有肠梗阻一定要找到根本的原因，一般粘连性的梗阻固然可以，但是粘连性一定要仔细地探查，怀疑肿块，争取梗阻解除、病变切除这样的方法。所以我们一般认为怎么样？这个病例以急性不完全性肠梗阻入院，入院后发现检查CA升高，检查CA19-9、CA125升高，怀疑消化道肿瘤，就是入院以后我们检查CA19-9、CA125的时候它是偏高的，所以在当时怀疑患了肿瘤。但是因为当时结核抗体为阳性，所以很难以确定引起肠梗阻的病因。在第1次手术中，发现回肠环形狭窄，相应的系膜淋巴结肿大，当时也做了短路吻合术，但是应该去进一步的探查环形狭窄的原因。第三个呢，术后第5天，出现右下腹痛，局部压痛，肠鸣音亢进，第6天出现高烧、高热，可能这个时候已经发生吻合口瘘。手术后第7天，吻合口瘘导致的腹腔感染，切口也破溃了，这个时候肠瘘已是很明朗，可以确定了。肠瘘病例的讨论一、肠瘘实际病例肠瘘病例实际上是一种克罗恩病的腰大肌脓肿的并发症。克罗恩病,过去又称之为克隆氏病和阶段性肠炎。克罗恩病发生腰大肌脓肿往往是克罗恩病人的穿孔。之所以会发生腰大肌脓肿，因为克罗恩病好发部位为回肠末端，系膜很短仅靠着后腹膜，因此穿孔向腹膜后而不向腹腔穿，因此无腹膜炎症状，而产生腰痛、腿痛症状。该种处理比较困难，诊断也有时也存在困难和疑点。（一）病例1女，34岁。因腹痛在某院剖腹探查，发现右下腹腔脓肿，即行引流术，术后仍经常腹痛，且伴发肠梗阻及包块。1975年2月腹部X线平片检查发现右侧腰肌阴影消失，于该处行脓肿切开引流术后，伤口处流出粪便，形成肠瘘。右下腹包块仍存在，体重由55公斤下降到33公斤，转来我院。经用全胃肠外营养（PN）及要素饮食后，肠外瘘闭合，腹块消失，口服自然饮食。胃肠钡餐检查显示低位小肠有激惹分节现象，回肠黏膜粗糙，移动度差。出院后一年内仍经常有腹痛，反复出现肠梗阻及右髂窝脓肿，曾一度怀疑脓肿来自阑尾。再次引流脓肿时见脓肿直达腰大肌内，引流后症状缓解。一个月后再次出现右下腹包块及肠梗阻。开腹探查，见阑尾正常，右侧腹广泛粘连，回肠有梗阻。行回、结肠侧侧吻合术，术后梗阻解除，但仍经常有腹泻。内科、放射科结合临床病程经过考虑为回肠克罗恩病。术后一年体重恢复正常，随访6年未见复发。（二）病例2女，17岁，因右髂窝脓肿切开引流两次伴间断发烧3月余，于1983年1月13日急诊入院。入院前3个月出现右下肢跛行伴髂窝疼痛、高烧，在某院治疗，未见好转。后转院检查，发现右髂窝有压痛肿块，诊断右髂窝脓肿疑结核性。虽经切口引流两次，脓性分泌物仍较多，间断发烧，伤口不愈，且明显消瘦转来。3年前，曾行阑尾切除术，术后仍常伴有下腹隐痛，且无腹泻，低烧等症状。入院时患者成慢性病容，消瘦，右髋关节60度屈曲位，腹平坦，右下腹有压痛，右髂窝处可见约5厘米长引流口，形成窦道，脓培养为大肠杆菌。窦道造影证实腹膜后有一潜在脓腔，似与小肠相通。入院后经输液，抗感染等治疗，病情稍稳定即行扩创。术中证实为腰肌脓肿。术后引流仍不畅，肠道病变成急性期症状，试用要素饮食，未成功，乃改用PN以维持营养。2个月后病情好转，体重增加，钡餐造影见回盲部狭窄，管腔不规则，有瘘道与腹壁相通有瓜子排出，符合回盲部克罗恩病并伴有髂窝及腹壁肠瘘。在病情进一步好转后，即剖腹探查，行回肠横结肠端侧吻合，切除部分回肠送病检，旷置病变肠段。术后继续一段时间PN后逐步改为要素饮食，口服自然饮食，病人痊愈出院。病例检查结果为回肠克罗恩病，肠壁有结节瘤样肉芽肿。术后1年4个月随访，患者体重已恢复正常，髂窝脓肿引流口明显缩小，有少许分泌物，右下肢功能也有所恢复。二、腰大肌脓肿的讨论（一）解释病例的大概情况前两例病例均为一旦发现，按照腰大肌脓肿处理。处理完以后，发现有一例发生瓜子排出，考虑肠瘘。一旦克罗恩并发腰大肌脓肿临床表现如下：最初症状多为髂窝和腹股沟骶部疼痛，并且可触及肿块，部分病人可因腰大肌刺激而引起髋关节屈曲，如上述第二例病人。下肢活动受限，即一走一跳。病史长短不一，多数病人肠道症状不是十分明显，易引起误导。对原因不明或自发性腰大肌脓肿的病人应考虑克隆氏病的可能。但在病区一带，有时腰大肌脓肿是腰椎结核的并发症，腰大肌脓肿结核应有腰椎的破坏。克罗恩病引起的腰大肌脓肿是肠壁溃疡直接穿透后壁引起，因其慢性穿透性穿孔和腹膜组织有粘连，因而一般不引起急性腹膜炎，而表现为局限性影响的肿块。由于长期发烧、积脓，病人大多数营养不良、体重下降、贫血，所以有时会误诊为结核性脓肿和阑尾脓肿，对部分病人做急腹症处理，有的病人需经过反复切开引流，原发病灶未解除，因此病情不见好转。检查时主要发现为右下腹腹股沟肿块，B型超声的检查不能确定肿块的性质，只能说明有囊性、脓性的肿块。因此该种情况只可做穿刺脓液、细菌检查，才能鉴别诊断。仔细做X线钡餐检查可能发现原发病灶。（二）克罗恩病并发肠瘘的原因克罗恩病并发肠瘘的原因主要有以下三方面：1.炎症病灶黏膜破坏溃疡：克罗恩病的肠病往往有溃疡、结节样改变，往往易肠壁缺血坏死而引起溃疡，引起溃疡时易引起穿孔。2.出血炎症反复发作、穿孔：克罗恩病的症状之一为经常出血，炎症反复发作，该情况下也易引起肠壁增厚、水肿，组织脆弱而易穿孔、肠瘘。3.营养不良：营养不良是引起穿孔的一个基本因素。营养不良则肠壁功能差，肠壁组织不健全，病人抵抗力差，该种情况下易发生溃疡。一旦有溃疡、出血的病灶，易发生穿孔，从而导致肠瘘。但在回肠上面、上端回肠和下端空肠一旦发生穿孔，有腹膜炎的症状，与腰大肌脓肿穿孔原因不同。若在回肠下端发现穿孔，往腹膜后穿，无腹膜刺激症状，不会引起腹膜炎的表型。（三）克罗恩病营养不良的原因克罗恩病在临床的主要特征为营养不良。如上述病例，病人可出现皮下脂肪消失、全身肌肉萎缩等营养不良表现。克罗恩病造成营养不良的原因主要有以下四个方面：1.病情消耗能量：这种病人往往有发烧、腹泻、肚子疼等症状，因为肠道丢失大量的水电解质与营养要素蛋白，因此病情会消耗能量。2.病情发展影响人体合成代谢：病情发生高烧，用药，特别是使用激素，会影响人体的合成代谢，增加分解代谢，降解合成代谢，造成营养不良。3.入量少出量多：病人肚子疼、发烧、不能进食、拉稀、肠道渗出液排出量多，会造成从口进食的入量少而排出量多，从而造成营养不良。4．出血穿孔肠瘘：一旦肠瘘发生，往往容易造成肠液大量丢失，引起营养物质丢失，使得人的营养素不能维持。在营养素大量丢失的情况下，更易引起营养不良。（四）克罗恩常并发阑尾炎1.克罗恩病常发生在回盲部由于克罗恩病往往发生于回肠的末端、下端，因此常导致右下腹痛、右下腹包块，这往往易和阑尾炎相混淆。上述两个病例均按照阑尾炎处理过。而且在临床也发现，好多克罗恩病的病人，都有阑尾炎的症状，甚至做过阑尾炎。2.克罗恩并发阑尾炎时的处理策略克罗恩病并发阑尾炎处理如何处理？由于回肠炎症水肿不可避免的影响了阑尾的排空，而引起阑尾梗阻，更易导致阑尾炎。最早对于肠瘘的处理缺少办法、没有经验，因此一旦知道病人有克隆氏病且并发阑尾炎，一般都主张保守治疗。但最近发现胃肠外营养、肠瘘治疗的效果有所提高，因此在该种情况下，诊断一旦发现克隆氏病合并有阑尾炎，阑尾有脓、感染，应该切除，但要做好引流预防。一旦发生低位肠瘘，低位肠瘘一般可口服饮食，只要局部炎症局限，病变可不再扩散。这时由肠道引流，像平常做回肠造瘘一样，一样能维持。若检查瘘口远端无梗阻，肠壁无疤痕，无狭窄，一般早期的克隆氏病通过胃肠营养可治愈。一旦克隆氏病并发阑尾炎，应按阑尾炎处理，做好肠道准备，然后术后再按照炎症病变，再检查瘘有无自行愈合的可能。无自行愈合可能，伴瘘口的远端梗阻有疤痕狭窄，需再次手术。（五）克罗恩病并发脓肿的处理克罗恩病一旦并发腰大肌脓肿，处理方法如下：1.切开引流：一旦腰大肌脓肿出现，要做切开引流，应争取使引流充分。充分含义如下：引流口足够大，引流管应保持通畅，有的甚至用双腔引流。在引流充分的情况下，才能改善患者的全身情况。2.按肠瘘处理观察：为进一步处理原发病灶创造条件，由于脓肿部位较深，与肠道相交处也很深，因而常不容易达到刺激引流的目的，致使部分病人反复多次的切开。引流口足够大的情况下，引流时若能找到通向浓腔的肠瘘口，即可保证引流通畅。3.营养支持：病人常因肠道炎症而影响肠内营养的吸收，同时使大量蛋白丢失，并发肠瘘脓肿的病人蛋白丢失更多，电解质混乱严重，因此病人往往有重度营养不良、微量元素缺乏、体重下降、皮下脂肪消耗等。肠道病人除去手术治疗，为了确保外科治疗顺利，改善全身情况，除用抗菌素外，应提供足够的营养和热量。在炎症急性期及肠道早期，应以胃肠外营养为主，以便减少对肠道的刺激，使炎症逐渐减轻。有肠瘘的患者，胃肠外营养可使肠液分泌量减少，从而减轻瘘口周围皮肤的刺激和炎症。有时胃肠外营养液用在手术前加强营养的准备。在炎症急性期及肠瘘早期要素饮食不易成功，只有当炎症转入慢性期方可考虑应用。但血浆蛋白超过3g时，即3%时，应争取手术。4.手术处理：原发病灶治疗主要依靠手术。手术包括脓肿引流、短路手术或脓肿引流病灶一起切除。术后大多数有感染及引流伤口，腹膜后炎症较重，脓肿引流加手术切除病灶虽有优点但存在一定的危险性，所以做短路手术的同时做脓肿引流病灶切除有一定的困难。单纯性脓肿引流也易复发，有的病人甚至反复切开引流直到死亡。我们认为经引流改善全身情况后应早行短路手术，旷置病灶，病情稳定、炎症控制后，再考虑是否需切除病灶。上述第二例患者术后病人恢复正常，再进行切除病灶手术存在一定的困难，因此未再进行手术。（六）实际病例讨论最后再提供一个病例，和大家共同讨论处理治疗的方法。临床表现：该患者确诊为克隆氏病穿孔右下腹脓肿形成，具体情况如下：患者男性，80岁，因发热1周，右下腹肿痛2天急诊入院。1周前发现发热，以为感冒自行服药未能缓解，具体不详，两天前突感右下腹剧烈疼痛，而来我院急诊。既往史：克罗恩病史10余年，平时对症口服消化内科药能控制症状，无发热及腹泻，进食正常，此次入院前两周自行停服有关内科治疗药，并无腹泻史。既往腔隙性脑梗死及心肌梗死史，糖尿病史20余年，内科治疗中。2.临床检查入院以后的查体呢，就是体温39摄氏度，心率120%min，血压160/90mmHg，呼吸18/min，急性面容，神志清楚。双锁骨上没有触及明显肿大淋巴结。双肺未闻及这个湿啰音，腹部平坦，右下腹可触及炎性包块，表面腹壁红肿，有明显压痛，其他无异常，肠音正常。肛指检查没有触及明显肿块。入院后查B超和腹部CT均发现右下腹壁炎性肿块有液平，没有气腹。胸片正常。血常规血红蛋白11g，白细胞2万，中性90%。3.治疗处理的讨论综上所示，病人病情概况如下：病人高龄，80岁，有一些基础病；过去有克隆氏病，吃药可控制，最近突然发烧、右下腹痛，经检查发现右下腹脓肿，与克罗恩病有关系。该种情况如何处理，应使用抗菌素保守治疗、胃肠减压，亦或用胃肠外营养、肠营养、穿刺治疗？经过临床上有经验的大夫讨论发现，首先提出三种以下可能的意见：（1）行右半结肠切除术有大夫提出要行右半结肠切除，把脓肿也一并切除，这样可一起去除病人的病灶，解除病人痛苦。（2）行回肠横结肠吻合术针对于方法一，有大夫提出脓肿切除不了，回盲部炎症不能分离，出血止不住，且病人年龄大，有许多基础病，耐受性有限。鉴于上述情况，提出回结肠吻合术。如病例二，把病灶旷置改造，走吻合。（3）单纯行脓肿引流又有大夫认为方法二没有必要，原因如下：手术前的病人整个肠道或回盲部的远端或回肠的远端或横结肠无梗阻，做侧侧吻合当然快，但还有一部分肠炎走过。端侧吻合手术时间要长一点，但脓肿还存在，病人许多症状持续存在，并未消失。最后一部分工作时间较长、年资较高的医生主张第一步做及时的脓肿引流，处理全身的中毒症状，挽救生命。脓肿引流后可能会发生肠瘘，但若发生肠瘘为低位肠瘘，内部无梗阻、无疤痕、无狭窄、无出血，完全可用肠内营养、营养剂，治疗轻度和早期的克隆氏病。4.最终治疗方案：该病人切开后有肠瘘，经过短期的治疗，用胃肠内营养治疗3个月，瘘口自然愈合，恢复健康，继续内科治疗。外科手术所能解决的问题主要有穿孔、出血、狭窄、梗阻，当解决这些问题后，应考虑内科治疗。对于高龄病人克隆氏病的治疗药特别注意以下方面：老年人一般会伴有一些基础病，如心功能、腔梗、糖尿病，处理时应先处理全身中毒症状，挽救生命，应及时行右下腹脓肿切开引流，脓腔置引流管引流。术后会发生肠瘘，用肠内营养（EN)能控制。本病案切开引流后形成低位肠瘘，用EN治疗后3个月肠瘘口自行愈合，恢复健康，继续内科药治疗。因低位肠瘘可以进行肠内营养治疗。此种情况下千万不要行右半结肠切除或回肠横结肠吻合，否则治疗会失败，加重病情发展。胃空肠结肠瘘的病例讨论一、病例介绍（一）病例一患者男性，26岁。于1974年3月因12指肠球部溃疡，急性出血，而行胃大部切除，胃空肠结肠后吻合，溃疡旷置。术后一年，发生饭后呕吐“粪便”样物并伴有腹泻，钡灌肠被证实为胃空肠结肠瘘，胃液分析胃酸偏高。于1975年1月再次手术，术中发现胃窦未切除，空肠有溃疡，胃空肠结肠瘘口可容四指，故行胃空肠结肠瘘切除，空肠溃疡切除，空肠端端吻合，横结肠端端吻合，胃空肠结肠前吻合，术后一年又再次发生胃空肠结肠瘘，因患者全身情况差，行全胃肠外营养治疗中又发生营养并发症，营养难以维持，故于1976年6月行空肠造瘘，结肠近端造瘘以维持营养，以期二期手术行全胃切除。从临床表现高度怀疑，胰源性溃疡综合征，后因家属拒绝手术探查，于1977年5月出院内科门诊服止酸剂治疗。1988年6月行胃肠造影仍可见胃空肠结肠瘘存在，吻合口有溃疡，但营养能维持，后两次手术均发生腹腔感染，经引流，抗感染治疗方控制。三次手术中探查胰腺均未见肿物。（二）病例二患者男性，33岁。于1966年因患十二指肠球部溃疡，幽门梗阻，单纯行结肠后胃空肠吻合。1978年秋大便次数增多，有时上腹痛。1980年春后腹泻加重。呕吐出粪臭样物，患者明显消瘦乏力，卧床不起，体重下降，外院曾按肠道炎症治疗未见效果，后经上胃肠造影及钡灌肠发现胃空肠结肠瘘。入我院后行全胃肠外营养治疗，体重有所增加，呕吐、腹泻消失。于1980年行手术探查，术中证实原手术为胃空肠吻合，胃幽门部轻度狭窄，胃空肠结肠瘘口约4厘米，胰腺未见肿物。切除胃空肠结肠瘘，空肠端端吻合，胃大部分切除，胃空肠结肠后吻合。因术前未作肠道准备，故行横结肠近端造瘘，远端封闭，术后半年再行横结肠造瘘回纳。第二次手术曾发生腹腔感染经对症治疗而控制，第三次术后两个月行钡灌肠未发现吻合口瘘。此次术前胃液分析为酸偏高，术后胃酸降至正常范围内。（三）病例三患者男性，45岁，因十二指肠球部溃疡1969年在当地行胃大部切除，胃空肠吻合术。术后仍上腹痛、便血。1980年再次手术切除部分残胃。1981年检查仍发现吻合口溃疡，除上腹痛、呕血外，患者有腹泻10次/日，呈水样。查胃酸比正常偏高。1982年发生呕粪臭样物，后经胃镜检查，胃肠造影证实为胃空肠结肠瘘。重度营养不良，后经鼻放营养管于胃空肠结肠瘘的远端空肠肠腔中心。行胃肠内营养支持，全身情况稳定后于1984年3月行手术治疗，术中发现残胃过大，故切除胃空肠结肠瘘，胃迷走神经干切断，切除部分胃后重建胃空肠吻合，横结肠肠端端吻合。术前未作肠道准备术后发生腹腔感染，经抗感染及引流后控制。术后随访8年尚可。（四）病例四患者男性，60岁。1989年7月因十二指肠球部溃疡急性穿孔，在院外行急诊引流术，术后三周再行胃大部切除，胃空肠吻合，溃疡旷置，但术后仍腹痛，二次手术后发生空肠溃疡穿孔，随即行空肠溃疡切除，空肠端端吻合，空肠造瘘，但三次术后仍感上腹痛，胃肠出血，左上腹壁增厚成肿块样。1989年11月转入我院，患者营养极差，胃液分析胃酸偏高，胃肠造影胃、上端空肠呈僵硬表现，原吻合口处有钡潴留，食道有狭窄。经三个月的对症治疗后，左上腹壁突然急性破裂形成急性空肠结肠瘘，因胃酸偏高，左上腹破口逐渐扩大，且溢出大量胃肠液及大便。经短期全身支持疗法，即行手术治疗，术中发现原胃幽门胃窦部仍存在，似有半胃大小，故诊断明确，逐行胃窦部切除，胃空肠结肠瘘口较小，行修补结肠瘘，再行胃空肠吻合，切除原胃空肠吻合。术后病理：符合胃肠吻合口溃疡。术后复查胃酸在正常范围内，术后进食正常。（五）病例五患者男性，56岁，1984年患者因十二指肠球部溃疡，在院外行胃大部切除，胃空肠吻合术。但术后仍常腹痛，腹泻水样便，呕吐不重。1989年9月后全身水肿、腹水，当地怀疑肝硬变、小肠吸收不良转来我院，经胃镜及胃肠造影、钡灌肠检查反复核实，证实为胃空肠结肠瘘。经营养管空肠内营养治疗后，全身情况稳定行手术治疗，术中证实原残胃近半胃大小，胃短动脉未结扎过，故再切除部分残胃，切除胃空肠结肠瘘后重建胃肠吻合。术后恢复顺利，进食正常。二、胃结肠瘘病例讨论（一）发生“胃三通”的原因目前，胃空肠结肠瘘的原因主要是溃疡病引起的，胃空肠结肠瘘发生“胃三通”的原因，5个病例都有不同的特点。病例一没有按照胃溃疡病的手术要点去切除，所以窦没切除；病例二手术做短路幽门梗阻，但是没有按照溃疡病手术的原则进行；病例三原手术切除范围不够；病例四原手术后胃窦仍存在；病例五原手术胃切除不够，胃短动脉没结扎。胃溃疡病发生空肠结肠瘘或者溃疡复发的几种情况：手术中未能足够切除分泌胃酸的部位；迷走神经切断不彻底；胃窦部未切除；胰胃泌素瘤，甲状旁腺肿瘤伴功能亢进也可以引起。在以上五个病例中没有足够的证据来发现这方面的情况，但是文献上有报道。（二）“胃三通”的诊断“胃三通”就是胃空肠结肠瘘的诊断主要从四个方面：第一，病史；第二，胃肠造影检查；第三，胃镜和结肠镜检查；第四，钡灌肠。胃空肠结肠瘘在临床上往往不容易早期诊断，特别症状不典型时更是如此。典型症状可有呕吐粪样物和嗳气，有粪臭味，腹泻中大便中有未消化的食物等。病程较长，可以发生营养不良。如果获得了这些重要临床信号，可导致延误症状。本组的病例第五例，从症状发生到确诊经过相当长的时间，就说明了这一点。由此可见，如果患者自觉口有粪味和呕吐物含粪便时，宜想到胃与结肠之间有瘘存在的可能。确诊的方法，通常有胃肠造影、胃镜检查、钡灌肠，较单纯消化道造影为好。有时上消化道造影见胃小肠与结肠同时显影，这就是瘘存在的主要证据。钡灌肠常能显示出瘘的具体形态和大小。有时，胃肠造影见胃空肠涉及到原吻合口僵硬，显影提示多发性溃疡存在，应考虑有原发性胃空肠结肠瘘的可能。纤维胃镜检查是很好的一个诊断方法，除了发现胃空肠吻合口、空肠有无溃疡存在，也能了解胃内有无粪便样物。可行胃镜注入血管造影剂射频，可看到造影剂进入结肠。有人报道，用胃镜和纤维结肠镜同时进行检查提高诊断率，甚至可以有蒂纤维结肠镜通过瘘管观察到胃中内、胃尽头，一般不需要。但有时个别的患者可以用结肠镜看到细小的胃空肠结肠瘘。真正的关键在于想到胃手术后的并发症，一旦想到目前的诊断、手段都于诊治此病没有什么大的困难，一般都能做出诊断。（三）“胃三通”的治疗治疗胃空肠结肠瘘的原则：第一，要选择适当的治疗的时机；第二，营养支持；第三，“胃三通”手术要点。胃空肠结肠瘘一旦确诊应该积极地进行治疗，在瘘早期经适当的准备后，即应该手术治疗，否则患者可因慢性营养不良而死亡。晚期瘘患者中常有重度营养不良，过去主张分期手术，行结肠造瘘、空肠造瘘来维持营养。但现在因为有胃肠内、胃肠外营养，使患者在一定时间内达到手术要求的营养指标，使患者能耐受一期手术，术前肠道准备采用缓泻药口服法，这对一般患者来说效果比较满意。当然对一些不同的病例可采用不同的具体措施。建议在特殊紧急情况下可适当短期采用全胃肠外营养，就是被动支持疗效，也适于手术治疗选择。所谓被动支持疗法，就是输血来维持病人血源的需要，以耐受麻醉、手术创伤。病例四就说明在肠腹壁瘘大量肠液丢失的情况下，因酸高，肠胰酶活跃，不能同慢性肠道一样，长期行全胃肠外营养治疗，而持续逐渐愈合。应该采用紧急措施，使患者在短时间里耐受手术，不然高酸腐蚀，瘘口越来越大，手术更困难。关于营养治疗，胃空肠结肠瘘患者的营养支持和手术的要点，全胃肠外营养作为术前准备固然有效，但其要求高，且其本身有一定缺点。有人认为若长期的禁食，可以引起肠道内膜的病灶，机制破坏，就是肠黏膜功能受伤，容易引起损伤。有的患者可以造成肠功能衰竭感染死亡，为此在治疗中采用胃肠内营养治疗该类患者。插入胃肠内营养管后，能随胃蠕动而通过瘘管进入瘘远端的空肠，可以用造影证实，这样就可以执行肠内营养治疗，不继续用全胃肠外营养。同时，手术前还必须采用胃酸抑制剂减少胃酸分泌。在手术治疗中，应探明残胃大小，胃中手术残留有无肿块，应争取一起手术切除瘘，修复肠道。这类患者腹腔内都有广泛黏连，尤其瘘附近部位为重。手术时，应首先分离腹腔内黏连，弄清原吻合在结肠前还是结肠后，分离完近端空肠后再分离远端空肠。分离切断后需了解胃与横结肠的关系，若始终发现结肠瘘较小，则可以修补上，而瘘口较大则需切除一端横结肠后端端吻合，胰腺有胃泌素瘤则一并切除。根据残胃大小相应切除部分胃体，再做结肠前和结肠后胃空肠吻合。一般而言，如果吻合较为方便，残瘘胃窦必须全部切除。在以上五例病例中，没有包块或迷走神经切除这一类的患者。但在个别病例是有适应证的，手术后仍需要一段时间，在胃肠外营养和胃肠内营养，再逐步过渡到自然饮食。术后应随访，对胃酸浓度及胃肠造影了解胃肠道重建后的血供的情况。三、手术溃疡复发的主要原因如幻灯片16、17所示：手术溃疡复发的主要原因有：第一，胃切除不足；第二，胃窦黏膜残留；第三，胃泌素瘤；第四，甲状旁腺肿瘤伴功能亢进；第五，迷走神经切断不彻底，主要引起胃酸分泌的一些迷走神经没有继续地切除。胃溃疡病跟胃癌不一样，有时做胃空肠吻合时，把回肠当空肠吻合，做成胃肠-回肠吻合，造成腹泻，所以往往容易与胃空肠结肠瘘症状容易混淆。四、手术切除技巧幻灯片18所示为溃疡病行胃大部分切除术常规切除范围，如果切除胃的2/3，就是半胃，你至少在胃网膜左动脉的3～4次之间。切除3/4，有75%～80%，应该结扎胃短动脉1～2次。幻灯片19所示为切除吻合口溃疡与切断迷走神经，是主观切除的方法。幻灯片20所示为胃迷走神经及迷走神经切断术，切断迷走神经的办法有：①迷走神经干切断术；②选择性迷走神经切断术；③高选择性迷走神经切断术；④迷走神经干切断加胃窦切除术；⑤腹腔镜下迷走神经切断术。幻灯片21所示为溃疡基底开放的十二指肠残端处理方法。胃溃疡切除不了，十二指肠球部溃疡切除不了，给予旷置，这是其中一种办法。幻灯片22所示为幽门窦旷置术未剥除幽门窦部黏膜，致术后发生吻合口溃疡。胃吻合口溃疡复发，胃窦部的黏膜增大，所以容易引起吻部溃疡，溃疡时间长了，复发容易穿孔，胃空肠结肠瘘。肠内营养及其在腹部外科的应用一、营养支持（一）营养支持的概念随着人们对营养支持作用认识的加深，发现合理有效的营养支持可以改善患者的临床结局，如缩短住院时间、减少医疗花费和减少并发症的发生，从而改善患者的生存质量。营养支持是根据患病个体的病理生理和代谢的变化，通过调整食物结构和营养成分来预防和治疗疾病，通过经口服或人工营养支持的方法改善病人的营养状况，最终达到改善病人营养状况、促进病人早日康复的目的。如果决定对病人进行营养支持，首先要考虑两个核心问题：第一是营养支持的途径，第二是配方的选择。（二）营养支持的途径营养支持途径可以分为三大类，第一类是完全胃肠内营养（即完全肠内营养或肠内营养，Total EnteralNutrition，TEN），第二类是完全胃肠外营养（即完全肠外营养或肠外营养，Total ParenteralNutrition，TPN），第三类是前二者的结合（EN+PN）。（三）营养支持的原则中华外科学会临床营养支持学组提出了具体的营养支持原则，第一，病人胃肠功能允许时首选肠内营养。肠内营养同肠外营养相比，首先是它符合病人的生理，其次是肠内营养的所用的花费要低于肠外营养；第二，纠正营养不良不能操之过急，尤其是严重营养不良时，先补给半量，再逐步增加至所需营养素的全量；第三，在纠正营养不良时，应积极治疗原发的疾病，治愈原发疾病，再加上合理有效的营养支持，才能更好的纠正营养不良。二、肠内营养（一）肠内营养的的概念肠内营养是指经消化道供给的营养。当肠道有功能时就应该利用它，或者说当肠道有部分功能时就应该利用它的部分功能，即在肠道功能允许时首选肠内营养。（二）肠内营养的的优点肠内营养有三大优势：第一，通过胃肠道给予肠内营养，营养素是经过门静脉进入肝脏，符合病人的生理代谢特点；第二在于肠内营养可以起到营养肠道黏膜的作用以及促进肠上皮修复的作用，进而促进胃肠的蠕动，增加门静脉系统的血流，促进释放胃肠道激素，从而保护肠道生物和免疫屏障，减少肠道细菌的易位。危重症患者发生感染并发症时往往是通过自身肠道细菌的易位而产生，如果通过合理有效的肠内营养支持可以减少或避免感染并发症的发生。第三在于减少肠道炎性介质的合成。国外的专家把早期的肠内营养支持作为炎性肠病非常重要的辅助手段，即为利用减少肠道炎性介质合成的特点。（三）肠内营养支持的适应证在肠内营养实施的过程中需要严格控制它的适应证，为此欧洲肠外肠内营养学会在指南中明确列举了它的适应证：第一，患者不能进食超过一周时间，第二，虽然患者能进食但是其摄食量低于推荐量的60%，持续十天以上。两条中有一条存在可以进行肠内营养支持。（四）肠内营养的禁忌证肠内营养的禁忌证有：第一，完全机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染；第二，严重应激状态早期、休克、持续麻痹性肠梗阻。此类病人的呼吸和循环不稳定，给予肠内营养支持很可能会加重患者的代谢紊乱；第三，短长综合症早期、高流量的空肠瘘；第四，持续、严重的呕吐，顽固性腹泻、严重小肠炎或结肠炎等；第五，胃肠道功能障碍或者某些要求胃肠道休息的情况，如急性胰腺炎早期；第六，3个月以内婴儿、严重糖类或氨基酸代谢异常者，不宜使用要素膳。（五）肠内营养的常见并发症肠内营养作为营养支持手段也有其相应的并发症。1.胃肠道方面的并发症胃肠道方面的并发症是胃肠内营养支持中最常见的并发症，大都能被及时纠正处理，其中以恶心、呕吐和腹泻为最常见。对策为：在胃肠内营养支持中要保持营养液稳定的浓度、速度和一定的温度，这样可以减少和预防胃肠道并发症的发生。2.代谢性并发症包括水、蛋白质、糖、电解质和微量元素代谢的异常。在严密监控下，胃肠内营养支持代谢性并发症的发生率不是很高，但若发生需及时处理。对策：严密监测各项代谢指标，采取对症的处理方法。3.感染方面的并发症主要有吸入性肺炎和营养液的污染。其中吸入性肺炎在临床上很难处理，死亡率高，关键在于预防。对策为：全面监测病人呼吸道的情况及胃肠道的情况；床抬高约30°呈头抬高半卧位，采用重力滴注或泵入营养液，能减少吸入性肺炎发生的可能性。4.精神心理方面的并发症通常用置入鼻胃管进行胃肠内营养支持，部分病人不适应，病人也失去对味觉的感觉。由于限制了咀嚼运动，患者见到食物后有饥饿感。在可能的情况下要鼓励患者多运动、多做咀嚼运动，应加强心理及精神上的护理。5．机械方面的并发症机械并发症主要与胃肠营养管的质量和位置有关，如管下的位置不当对局部黏膜产生压迫等，同时也与临床上管理的经验有关。其预防主要是加强护理监测，提高临床管理经验。（六）肠内营养制剂1．分类根据肠内营养制剂的组成，可将其分为：要素制剂、非要素制剂、组件制剂和特殊治疗用制剂。（1）要素制剂要素制剂是单体物质－氨基酸(或蛋白质水解物)、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物。特点为：营养全面、成分明确；不含残渣或残渣极少，无需消化即可直接或接近直接吸收；不含乳糖；适口性差，故以管饲效果为佳。适用于有机械性胃肠功能紊乱的危重患者及短肠综合征患者。（2）非要素制剂以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，渗透压接近等渗，口感较好，适于口服和管饲。适用对象：肠道功能正常的患者。分为自制匀浆和商品匀浆制剂。自制匀浆在把食物打碎或研磨碎的过程中可能会发生营养素的丢失，现在主要应用商品匀浆制剂。（3）组件制剂组件制剂又称不完全制剂，仅以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂。特点有：可对完全制剂进行补充或强化，以弥补完全制剂在适应个体差异方面欠缺灵活的不足；可采用两种或两种以上的组件制剂构成组件配方，以适合病人的特殊需要。分为蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件、维生素组件、矿物质组件。（4）特殊治疗用制剂特殊治疗用制剂是根据疾病或人群的不同，调整其营养素的比例和/或内容的营养制剂。如：创伤用制剂：适用于大手术、创伤等高代谢的患者，具有高能量密度、高蛋白等特点；肝衰竭用制剂：目的在于减轻肝性脑病的症状，同时又可给以营养支持，特点有支链氨基酸含量较高，而苯核氨基酸及蛋氨酸较低等。2．肠内营养制剂的评价对肠内营养制剂的评价分为主要指标和次要指标。（1）主要指标主要指标对所有病人均应考虑，主要指标包括能量密度、蛋白质的含量、蛋白质的来源和投给的途径。能量密度：一般情况下营养制剂是1kcal/ml的热量，对于糖尿病的营养支持制剂为0.9kcal/ml，以限制糖尿病人总热量摄入。1.5kcal/ml,2kcal/ml的营养制剂是针对高代谢的情况。蛋白质含量：通常情况下营养制剂的蛋白质含量应该低于总能量的20%，对于高代谢病人氮含量会达到热能总量的22%到24%左右。蛋白质来源：有整蛋白、水解蛋白和氨基酸+短肽。投给途径有管饲、口服或造瘘输注。（2）次要指标对肠道/代谢上有特殊问题者，需考虑次要指标，包括：①渗透压有等渗、高渗。组件型的制剂是由单体物质组成，往往是高渗，整蛋白大分子的营养物质一般是等渗的营养制剂；②脂肪含量；③脂肪来源：LCT、LCT+MCT；④膳食纤维含量：有渣、少渣,和无渣；⑤糖类含量，特别是乳糖含量；⑥电解质、矿物质含量；⑦剂型：液体(即用型)、粉剂；⑧临床验证包括：多中心研究、前瞻性研究、随机研究和双盲研究；⑨价格。三、肠内营养在腹部外科的应用（一）短肠综合征（SBS）1．对营养素吸收的影响对营养素吸收的影响取决于切除小肠的范围和部位。由于短肠综合症发生以后肠道吸收面积大量的减少，对营养素吸收影响很大，通常情况下蛋白质脂肪、糖类吸收减少，维生素B12、脂溶性维生素、铁等维生素和矿物质吸收率减低并且丢失率会增加。2．营养支持原则一般病人早期采用肠外营养支持。待腹泻的次数与量逐渐减少，在药物控制肠蠕动的条件下，逐渐增加肠内营养，可采用管饲或要素膳口服，当病人逐渐耐受时，再过渡到大分子的匀浆饮食，最终恢复经口进食。对于进行广泛肠切除，所剩小肠不足60cm长或仅剩十二指肠的病人，可能需要无限期的胃肠外营养支持。对于多数回肠切除100-200cm以上而结肠完整的病人，口服营养是有益的。3．肠内营养制剂的选择可采用要素型肠内营养制剂，其营养较为全面，无需消化即可直接或接近直接吸收，本身不含残渣或残渣极少；但要素型肠内营养制剂往往伴随较高的渗透压，故在应用过程中需特别注意病人的耐受性。4．注意事项如果患者保留的肠长度>100cm，一般要素饮食和标准饮食能耐受；严重的SBS早期应给予PN，以维持营养和纠正营养不良；连续滴注肠内营养液比单纯注入效果好；对于SBS患者，二价钙和脂溶性维生素必须补充；如果末端回肠切除，则肌注维生素B12是必要的；由肠外过渡到肠内营养时可少量口服肠内营养液加速肠道的适应性改变；能维持糖类、蛋白吸收的患者，一般亦能维持水溶性维生素的吸收；一旦在外科手术中发生SBS，应争取行十二指肠或空肠造口，有利于术后营养支持计划的进行。（二）肠瘘1．临床特点肠道发生瘘管意味着肠壁穿孔，如果瘘管通向腹腔，肠腔内的胰液、肠液等消化液流入腹腔，会造成腹腔感染、炎症，同时还会流失肠腔大量的水分、电解质及消化液，造成消化功能丧失，吸收不良，从而严重影响病人的营养状况。高位肠瘘，尤其是高流量瘘（空腹时肠液流出量>1000ml/d），常伴水、电解质和营养素大量丢失，易发生全身感染和肠道出血等并发症，导致重度营养不良，临床处理困难，死亡率高。2．对营养代谢的影响肠瘘发生后，患者本身处于高代谢状态，存在诸如胰岛素抵抗、自身相噬的病理情况，出现内环境紊乱，水、电解质、酸碱紊乱，能量消耗大增，蛋白质大、无机盐、维生素大量丢失等。在肠瘘发生的初期不宜摄取过多的营养，以免加重代谢状态，宜采用低能量，只需满足基本生理需要即可。一旦感染控制、代谢状况平复，才可考虑加强营养。3．营养支持原则及方案早期积极控制感染，腹腔引流；肠外途径补充丢失的液量和电解质，纠正水、电解质、酸碱紊乱；营养支持方式中首选肠外营养，减少胃肠液分泌；热量供给以葡萄糖和脂肪为主，约25-30kcal/(kg·d)；氮源可从氨基酸液中获得，一般1g/(kg·d)即可满足病人需要，个别病人因周围静脉耐受性差，可改用短期中心静脉进行营养支持。对小肠瘘，可加用生长抑素或生长抑素类似物；肠瘘口小，流量少的患者可采用管饲或口服要素型或短肽型肠内营养制剂。低位肠瘘全身情况平稳后可行肠内营养；高位肠瘘以肠外营养（PN）为主，肠内营养（EN）为辅（可从瘘口置管到空肠）。（三）胰腺手术后1．胰腺切除后对人体的代谢影响施行胰十二指肠切除术等，手术后有胰液减少、胰酶分泌不足，使供给的蛋白质、糖类、脂肪、脂溶性维生素等营养素不能消化不良，从粪便中丢失。胰岛功能不足残存胰岛内分泌功能不足，导致继发性糖尿病，在手术后需要适当控制单糖的摄入，并使碳水化合物占能量的比例在60％以内。2．胰腺手术后的营养支持和治疗原则术后1-2天内患者需要完全肠外营养，周围静脉和中心静脉均可用；肠道蠕动恢复后，可由空肠造瘘输注要素饮食，要素饮食对于胰腺没有刺激，不会增加胰液分泌量；肠外营养中添加谷氨酰胺有助于肠粘膜上皮的功能维护；胰腺手术后膳食治疗总的原则是限制脂肪，适当限制碳水化合物和蛋白质；进食早期进无脂或低脂流质，以后可进低脂半流质，每日5-6餐。