中央型颈脊髓损伤综合征的前路手术治疗临床医学论文.doc

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中央型颈脊髓损伤综合征的前路手术治疗_临床医学论文作者：蒋涛，任先军，王卫东，李长青，郝勇【摘要】［目的］探讨中央型颈脊髓损伤综合征的外科治疗效果。［方法］本组中央型颈脊髓损伤综合征患者43例，男31例，女12例，年龄19～73岁，均行X线、CT及MRI检查。单纯颈椎间盘突出11例，椎管狭窄19例，仅MRI脊髓影像异常而无明显椎管狭窄及脊髓受压表现13例。43例均经前路行椎管减压植骨融合内固定手术治疗，并获得6个月以上随访。［结果］43例患者经手术治疗后神经功能均获明显改善，ASIA评分平均由入院时的43.7恢复到87.4。［结论］前路手术治疗能有效促进中央型颈脊髓损伤综合征患者神经功能恢复，对MRI显示无明显椎管狭窄或脊髓受压表现的患者亦有明显改善。【关键词】颈椎；脊髓损伤；综合征中央型颈脊髓损伤综合征是临床上较为常见的脊髓不完全损伤类型之一，其主要临床特点为上肢运动功能受累明显而下肢受累较轻或不受累、直肠膀胱功能障碍以及损伤平面以下感觉不同程度损害。本院自2002年7月～2007年9月收治43例中央型颈脊髓损伤综合征患者，并施行前路手术治疗，取得良好效果。1资料与方法1.1临床资料本组43例，男31例，女12例，年龄最小19岁，最大73岁，平均52岁，入院时间为伤后30 min～3周。致伤原因：车祸伤17例，平地摔伤11例，高处坠落伤7例，重物砸伤5例，扭伤3例。根据损伤机制：致伤原因、受伤姿式及X线片表现分析，过伸性损伤27例，屈曲性损伤9例，垂直压缩损伤3例，4例损伤机制不详，可能合并侧屈及旋转暴力。临床表现：脊髓休克期后单纯双上肢感觉运动障碍9例，四肢不全瘫34例，均为上肢瘫痪重于下肢（上肢肌力0～Ⅲ级，下肢肌力Ⅱ～Ⅴ级），受累肢体触觉障碍重于深感觉障碍，其中11例伴有大小便功能障碍。根据美国脊柱损伤协会(american spinal injury association,ASIA)脊髓损伤分级标准［1］，本组43例入院时B级2例，C级26例，D级15例，ASIA评分平均43.7分。所有患者入院后均行颈椎正侧位X线片、MRI及CT检查。X线片检查显示：19例无明显骨折脱位等阳性表现，9例显示颈椎生理曲度变直，甚至出现反屈，7例仅见椎体前缘撕脱性骨折或合并棘突骨折，5例椎体压缩性骨折或小关节突脱位，3例有椎体不稳表现。进一步行MRI及CT检查显示：单纯颈椎间盘突出11例，椎管狭窄19例(以颈椎椎管矢状径与椎体矢状径比值<0.75为诊断标准，包括退行性及发育性椎管狭窄)，仅MRI脊髓影像异常而无明显椎管狭窄及脊髓受压表现13例。MRI更提示43例均有颈脊髓信号异常，其中脊髓水肿39例，表现为脊髓局限性或弥漫性增粗，T1加权像均匀或不均匀等信号或低信号，T2加权像均匀高信号；脊髓挫伤4例，表现为脊髓水肿及脊髓内T1、2均为高信号的出血点，这些改变多数以损伤的椎体或椎间盘水平以及椎管狭窄处为中心。1.2治疗方法本组43例初步诊断后即常规行中立位持续颅骨牵引制动，并予以脱水、神经营养、吸氧等对症处理。其中24 h内受伤患者辅以甲强龙冲击治疗，查无手术禁忌症后，所有患者均争取尽早行手术治疗。手术方案：本组43例均行前路减压、植骨融合、内固定术。手术减压范围：结合体格检查及影像学检查结果确定脊髓损伤部位及范围，其对应的椎体及椎间盘节段为减压目标。本组7例单纯单节段颈椎间盘突出患者仅行前路颈椎间盘切除、椎体后缘潜行减压、植骨融合内固定术；4例单纯临近两个节段颈椎间盘突出，17例有明显椎管狭窄及13例仅MRI脊髓影像异常而无明显椎管狭窄及脊髓受压表现患者，在损伤脊髓相应节段经前路行两个椎间盘和一个椎体次全切除、植骨融合、内固定术，其中2例有小关节突绞锁患者先行闭合复位，再行前路手术；2例脊髓损伤原因复杂、损害范围广泛的患者经前路行了更为广泛的减压、植骨融合、内固定术，切除了3个椎间盘和1个椎体。本组43例患者在术中行椎管减压前均予以甲强龙1 000 mg快速静滴，预防椎管减压后椎管压力突然释放可能造成的继发性脊髓损伤。2结果本组43例经前路行椎管减压植骨融合内固定术均取得成功，未出现神经损害加重表现，并获得6个月以上的随访，平均随访时间近18个月，随访时间最长者达5年。术后6个月，本组43例ASIA评分平均由入院时43.7恢复到87.4。9例单纯双上肢不全瘫患者7例完全恢复正常，2例残留轻度手内在肌功能障碍；34例四肢不全瘫患者，13例完全恢复正常，16例仅残留轻度手内在肌功能障碍，5例神经功能明显恢复但仍残留四肢运动功能障碍；13例仅MRI脊髓影像异常而无明显椎管狭窄及脊髓受压表现患者，在术后24 h内神经功能即有迅速恢复，呈“台阶样”改变，并最终完全恢复正常。典型病例1：患者，男，44岁，因“车祸致颈部疼痛、四肢感觉活动障碍2 d”入院。入院查体：C6、7棘突处压痛，双前臂尺侧触觉下降痛觉减退，双侧肱二头肌肱三头肌肌力4级，握力2级，躯干自肋缘以下感觉减退，双侧小腿外侧及足背感觉减退，左侧胫前肌肌力4级。诊断中央脊髓损伤综合征。患者入院后在全麻下行经前路C6椎体次全切除、C4、5椎间盘切除植骨融合内固定术。术后患者感觉运动功能明显恢复（图1）。图1a X线片示C6/7小关节突脱位及颈6棘突骨折图1b X线透视下闭合复位成功图1c复位后颈脊髓MRI示C6/7椎间盘破裂，相应脊髓信号异常，C4/5椎间盘突出图1d经前路行C6椎体次全切除、C4/5椎间盘切除、植骨融合内固定术典型病例2：男，48岁，因“高处跌下致颈部疼痛伴四肢活动困难4 d”入院。入院查体：颈部压痛，胸骨柄以下感觉减退，痛觉过敏。双侧肱三头肌肌力3级，握力3级，双下肢肌力4～5级，双下肢肌张力高，Babinski征及Kernig征阳性。诊断考虑中央脊髓损伤综合征。在全麻下行C4椎体次全切除、C3～5椎间盘切除，椎管减压，髂骨植骨、椎体钢板内固定术。术后患者感觉、运动功能完全恢复正常（图2）。图2a X线片未见明显骨折脱位表现图2b颈脊髓MRI示C3/4椎间盘突出，合并椎管狭窄并有脊髓信号异常图2c经前路行C4椎体次全切除、植骨融合内固定术3讨论中央型颈髓损伤综合征是临床上较为常见的脊髓不全损伤之一，主要见于颈椎过伸损伤，本组报道27例属此类。当颈椎发生过度伸展时，颈椎椎管矢状径明显减少，与此同时颈椎间盘将向后方凸出，而椎管后方的黄韧带也向椎管内形成皱褶，如此从前后方向同时对脊髓造成挤压极易导致中央颈脊髓损伤［2］。但其他类型的颈椎损伤如颈椎屈曲型损伤、颈椎垂直压缩型损伤及其他较复杂的暴力类型亦可能造成中央颈脊髓损伤。本组43例平均52岁，体现了该病多中老年人发病的特征。其中，多数患者伴有颈椎管狭窄（包括发育性狭窄和退行性狭窄）或颈椎间盘突出等基础病变，颈脊髓缓冲空间狭小，较小暴力即可引起颈髓明显受压，以致中央型颈髓损伤。正由于外伤暴力往往较小，普通X线检查可无明显骨折及脱位表现，CT在横断面上能充分显示椎体及椎弓有无骨折，对了解骨折形态及椎管大小有一定优势。但MRI在判断脊柱脊髓损伤伤情方面更具优势［3］，不但可显示椎体、附件及椎间盘的改变，而且可显示脊髓损伤部位、范围和信号改变，对了解脊髓损伤程度、确定治疗方法及判断预后具有指导意义。本组43例经MRI检查均显示颈脊髓损伤部位有信号改变，手术减压部位及范围亦根据MRI影像学表现而定，因而笔者主张中央颈脊髓损伤不仅应常规行颈椎MRI检查，而且应尽早进行。由于中央型颈脊髓损伤综合征多具有一定的自愈倾向，因而较早期的文献报道多主张以非手术治疗为主，尤其是X线片无明显骨折脱位的病例。但随着影像学技术的发展，对中央型颈脊髓损伤综合征损伤机制的认识逐步深入，其外科手术治疗的原则日益积极。尤其对影像学检查显示明显脊髓压迫、椎管狭窄、序列紊乱及椎间不稳表现的病例，可作为中央型颈脊髓损伤综合征的手术适应证［4，5］。中央型颈脊髓损伤综合征手术治疗的入路选择与颈椎创伤或颈椎病相似，可采用前路或后路手术治疗。笔者认为，椎前组织疏松、层次清楚，前路手术时椎体暴露较为容易，创伤小、出血少，并可以最大限度的保留颈椎的运动功能和颈椎稳定性，减少颈神经根损伤及远期颈椎畸形形成。本组43例均采用前路减压手术治疗，取得了满意效果，术后无一例出现神经损害加重表现。但提醒大家值得注意的是，前路手术需特别注意对椎动脉的保护，有条件时，术前可常规行颈椎MRA检查，以保证手术安全［6］。当然，亦有部分学者趋向于后路手术，认为后路手术时减压范围可以更广，操作更为简便，如条件允许可同时行后路颈椎内固定术［7］。中央型颈脊髓损伤综合征的后路手术治疗亦取得了良好效果。无论前路或后路手术，行椎管减压时均需特别注意保护脊髓，因中央型颈脊髓损伤综合征病例椎管内压力较高，椎管减压时随着压力的释放往往可见硬膜囊迅速膨胀，笔者建议椎管减压前快速静滴甲基强地松龙，以减轻脊髓水肿，保护受损脊髓。有关手术时机的选择目前尚存在争议，有学者主张如有神经功能恢复，手术应等神经功能恢复至平台期或加重时再手术；有人主张所有病例均应观察2～6周。笔者认为MRI影像学检查发现脊髓信号异常者，只要病情允许，就应争取尽早手术，以免失去最佳手术时机。因为早期手术减压可尽快解除椎管内高压，迅速改善颈脊髓血供，减少颈脊髓因长时间缺血而造成的继发性损伤，而坚强的内固定又可为颈脊髓的恢复提供良好的环境［8］。对于存在压迫，但因各种原因在急性期未手术而进入亚急性或慢性期的患者，也应积极手术，能为神经功能恢复提供良好的机会。【参考文献】［1］赵红卫,方煌.脊髓损伤患者神经功能评定标准［J］.中国脊柱脊髓杂志,2004，5:306-309.［2］戴力扬.急性中央颈脊髓损伤［J］.创伤外科杂志,2003，4:318-320.［3］杨胜武,叶澄宇,滕红林.无骨折脱位的急性中央型颈髓损伤［J］.中国矫形外科杂志,2003，11:731-733.［4］Duggal N,Chamberlain RH,Park SC,et al.Unilateral Cervical Facet Dislocation:Biomechanics of Fixation［J］.Spine，2005，7:164-168.［5］Singh K,Vaccaro AR,Kim J,et al.Biomechanical comparison of cervical spine reconstructive techniques after a multilevel corpectomy of the cervical spine［J］.Spine，2003，20:2352-2358.［6］Xianjun R,Weidong W,Xia Z,et al.The comparative study of magnetic resonance angiography diagnosis and pathology of blunt vertebral artery injury［J］.Spine,2006，31:2124-2129.［7］Koyanagi I,Iwasaki Y,Hida K,et al.Acute cervical cord injury associated with ossification of the posterior longitudinal ligament［J］.Neurosurgery，2003,4:887-892.［8］Guest J,Eleraky MA,Apostolides PJ,et al.Traumatic central cord syndrome:results of surgical management［J］.J Neurosurg，2002,1:25-32.