129例汶川地震转运骨科伤员的临床特点和救治措施临床医学论文.doc

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129例汶川地震转运骨科伤员的临床特点和救治措施_临床医学论文作者：卢旻鹏，蒋电明，权正学，黄伟，倪卫东，江伟【摘要】［目的］总结汶川地震转运骨科伤员的临床特点和救治经验。［方法］对本科自2008年5月13日-2008年6月10日收治的129例汶川地震转运骨科伤员进行检伤分类，记录内容主要包括：转运人次，患者的主诉，诊断，损伤部位及类型，是否伴有感染以及接诊后的处理，治疗效果等。［结果］129例伤员中，骨折伤员95例，其中开放性骨折35例51处，闭合性骨折60例139处；26例(20.2％)39条神经损伤；54例(31.8％)并发感染；有110例伤员行手术治疗；所有伤员无死亡病例，1例院外截肢伤员因残端感染严重而行多次残端清创、修整；开放性损伤伤员除2例截止发稿时伤口未愈合外，其余病例伤口均愈合；无术后切口感染。［结论］汶川地震转运骨科伤员的临床特点明显，必须根据其临床特点予以个体化救治，同时要积极防治相关并发症，以降低伤员死亡率和致残率。【关键词】地震；骨科；伤员；转运；治疗Abstract：［Objective］To summarize the clinical characteristics and the treatment experience of the patients from Wenchuan earthquake area.［Method］Totally 129 patients injuried in the 5.12 Wenchuan earthquake from May 13 to June 10,2008 were admitted in this hospital.The recording content included chief complaints,diagnosis,damage locations and types,whether with infection or not,treatment,efficacy and so on.［Result］There were 95 fracture cases which included 35 open fracture with 51 fracture sites,60 closed fracture cases with 139 fracture sites;39 associated neural injuries in 26 patients(20.2%);54 cases of infection(31.8%);110 cases had operations.There was no death case,but one outside hospital amputation patient had multiple stump debridement and trimming due to severe infection.All open fracture cases were healing except 2 cases until now,no case with infection after operation.［Conclusion］The clinical characteristics of the patients being evacuated from Wenchuan earthquake are outstanding,it need individualized remedy according to the clinical characteristics and we should prevent and cure correlate complications positively in order to depress the fatality and disability rate.Key words：earthquake;orthopedics;patient;transfer;treatment 2008年5月12日，中国四川省汶川县发生里氏8.0级地震，其破坏范围达十多个县市，全国大多数省市都有震感。这次地震共死亡69 142人，失踪17 551人，受伤358 816人［1～3］。本院在地震当天即派出医疗小分队赴汶川救援。自2008年5月13日-2008年6月10日本院共收治汶川地震伤员152例，其中本科收治129例伤员。在奋力抢救伤员的实践中，作者对地震伤员的救治有了一些认识，为了更好的为地震伤员服务，现将本科收治的地震伤员的临床病情特点和救治过程中的经验教训介绍如下。1资料与方法对本科自2008年5月13日-2008年6月10日收治的汶川地震转运骨科伤员进行检伤分类，记录内容主要包括：转运人次，患者的主诉，诊断，损伤部位及类型，是否伴有感染以及接诊后的处理，治疗效果等。2结果伤员129例入院时间及人数见表1，其中，男54人，女75人；年龄9～85岁，平均36.5岁；受伤到获救时间从0.5 h～4 d，平均8.3 h。表1汶川地震重医一院骨科收治伤员情况表2.1检伤分类129例伤员中骨折伤员95例190处，其中开放性骨折35例51处，闭合性骨折60例139处；上肢骨折31处，下肢骨折94处；骨盆骨折11例，脊柱骨折13例32个椎体；肩胛骨骨折4处，肋骨骨折13处，锁骨骨折5处(表2)。挤压伤5例，其中上肢2例，下肢3例；挤压综合征在院外行切开减压术后13例；软组织损伤11例；截肢术后5例。多发性骨折(2个或2个以上部位骨折)87例，粉碎性骨折35例；伴关节脱位3处，伴血气胸11例，伴急性肾功能衰竭6例，伴颅脑损伤3例，伴腹部损伤6例。表2汶川地震重医一院骨科收治伤员骨折脱位情况表2.2神经损伤情况129例伤员中有26例(20.2％)39条神经损伤，其中桡神经损伤6条，正中神经2条，股神经损伤4条，坐骨神经损伤6条，腓总神经损伤7条，胫神经损伤4条。脊柱骨折伴截瘫9例，臂丛神经损伤1例。2.3感染情况129例伤员中有54例(31.8％)并发感染，其中产气夹膜杆菌8例，金黄色葡萄球菌5例，大肠杆菌11例，破伤风杆菌1例，铜绿假单胞菌6例，其他细菌共17种22例，大多合并厌氧菌感染，未见败血症病例。2.4手术情况129例伤员中有110例伤员152处行手术治疗，主要手术包括清创术，骨牵引术，骨外固定支架外固定术，骨折切开复位内固定及脊柱内固定术。其具体情况见表3。2.5治疗效果129例伤员中无死亡病例。1例院外截肢伤员因残端感染严重而行多次残端清创、修整；开放性损伤伤员除2例截止发稿时伤口未愈合外，其余病例伤口均愈合。无术后切口感染。表3汶川地震重医一院骨科收治伤员的手术情况手术方式手术处数所占比例(%)清创术7046.1(次数)一次11二次27三次以上32骨牵引术1811.8骨外固定支架外固定术2214.5骨折内固定术3120.4脊柱内固定术117.2前路内固定9后路内固定2 3讨论随着人类社会的不断发展，地震等自然灾害所造成的损害日益加重，世界上每年因地震致死的人数约为8 000人，伤26 000人［4］。地震灾害突发性强、破坏性巨大、继发灾害多见、伤亡严重，可将人类文明毁之一旦，而且地震灾害还可引发复杂的社会问题［5］。1976年唐山大地震导致24万人死亡，16.5万人受伤［6］。1999年土耳其发生的里氏7.4级Marmara地震死亡人数1.8万，受伤4.4万人［7，8］。在过去的一个世纪中，中国是世界上地震灾害最严重国家，减灾、救灾形势严峻，但我国对地震灾害的研究仍很不足。如何使受灾伤员尽快地脱离危险，较好地得到救治，使其灾后能更好的恢复功能一直是世界各国医疗专家努力的目标［9～12］。3.1汶川地震骨科转运伤员的临床特点以往的研究大多集中在震后3 d内，即以抢救伤员生命为重点，本次汶川地震本科收治骨科伤员大多集中在震后1周左右(表1)，伤员在转入本院前已在震区做了初步处理，归纳其特点主要在以下方面：（1）感染病例较多，达41.9％(54／129)，这一比例远高于1999年土耳其发生的里氏7.4级Marmara地震(25.8％)［8］；感染病例中以革兰氏阴性菌，厌氧菌多见，其中产气夹膜杆菌有8例，以往文献报道较多的破伤风杆菌感染仅有1例；（2）神经损伤较多见，达20.2％(26／129)，以下肢神经损伤多见，这一比例也高于Marmara地震，其中截瘫病例占神经损伤病例的34.6％(9／26)；（3）损伤部位以四肢多见，脊柱次之，这与Marmara地震相似，四肢骨折中又以下肢多见；（4）多发性骨折，粉碎性骨折多见，其中多发性骨折占91.6％(87/95)。感染及神经损伤病例较多见，其原因可能与地震发生突然，破坏性大，最初24 h内救援人员不能进入灾区，加之本地医院及医务人员受伤严重，当地村民缺乏医疗救护基本常识，导致继发性血管神经损伤。多发性骨折，粉碎性骨折多见，其原因可能是地震破坏性大，加之在上班时间，大量房屋倒塌，引起的砸伤所致。由于下肢及脊柱骨折较多，加之大部分为多发性骨折，因而在治疗的过程中要注意预防下肢深静脉血栓形成及其引起的肺栓塞，此外，还要避免继发性血管神经损伤。3.2汶川地震骨科转运伤员救治措施结合文献，作者在这次地震骨科伤员救治过程中的主要措施有：（1）对开放性伤口应尽早彻底清创。彻底清创是防治感染最重要的措施，包括彻底止血、切除一切失活和坏死组织、清除异物、深筋膜切开减张和保持引流通畅等，必要时可反复多次彻底清创，尤其是产气夹膜杆菌感染病例。作者收治的8例产气夹膜杆菌感染伤员除1例只清创一次外，其余病例至少清创2次，最多达6次。并在此基础上采用多种抗生素联合抗感染治疗，待药敏试验出来后根据细菌培养和药敏试验结果加以调整。（2）对危重病人要确保气道、尿道和输液通道的通畅［13］，建立和保持通畅的气道是复苏抢救中最重要的环节。如果口腔内有大量呕吐物，应该立即清除。如果在吸干净口咽异物后SaO2仍不能上升时，则应行气管插管或气管切开。若单纯面罩给氧不能改善组织缺氧，还要行呼吸机支持；通过导尿排泄代谢产物，减少毒素的吸收；监测肾血管灌注和肾功能；排除少尿性急性肾衰；了解抗休克的治疗效果。输液通道是药物血液和营养制品的供给线，外周静脉穿刺方便快捷，但不能长期保留，易脱出，易并发静脉炎，因此最好采用深静脉置管。深静脉置管可保证液体快速注入和长时间留置，且输入高浓度有刺激药液，不会发生静脉炎。（3）加强全身支持治疗，包括维持水、电解质平衡、纠正代谢紊乱、纠正贫血和低蛋白症、维护重要脏器功能和营养支持等。（4）高压氧辅助治疗［14］。针对病例中大多合并厌氧菌感染的特点，对此类伤员一经怀疑立即行高压氧辅助治疗，具体为3个大气压，每天2次，每次3 h，1周为一个疗程。同时，高压氧辅助治疗可改善由于创口局部组织微循环障碍而导致的缺氧情况，有利于伤口的愈合［15］。(5)加强心理治疗。灾害给人类造成的心理伤害，是无形和不可见的，作为受伤害的直接受体的个人，在灾害中既会受到躯体的损伤，同时也会受到心理上的伤害。有研究表明地震灾区伤员在震后都有不同程度的心理伤害［16，17］。唐山大地震所致孤儿震后的心理创伤后应激障碍发生率高达47％［18］，因此，作者在救治躯体损伤的同时，将灾害心理的治疗和求助也作为一项重要内容来抓。（6）在抢救严重多发伤中，成立专家组，由经验丰富、威望高、责任心强的人任组长，定期和不定期的查房、会诊，研究解决临床上的难题特别是创伤性休克、严重感染、多脏器衰竭、挤压综合征及有关手术问题。严重多发伤的救治一定要加强医护合作，尽早上特护，成立护理救治组，做好救治记录。（7）积极处理相关并发症。如下肢深静脉血栓，应激性溃疡等。Bulut认为地震伤员的处理难点主要在两阶段：即早期抢救伤员生命时和后期处理并发症时［8］。为此，必须要重视后期并发症的处理，以降低伤员死亡率和致残率。此外，还应体现人性化、个体化服务。在医疗实践中，多与伤员及其家属交流沟通，互相信任，充分调动伤员和医护人员的积极性，一切从实际出发，充分体现人性化服务，个体化服务，使伤员充分感受党和国家的关怀，积极配合治疗。【参考文献】［1］Stone R.Wenchuan earthquake.Scientists race against the clock to gauge landslide risk［J］.Science，2008,5882:1408.［2］王正国.地震灾害的特殊性点及其所致创伤的救治［J］.中华创伤杂志，2008，6：401-404.［3］Stone R.Wenchuan earthquake.Damaged university mourns its dead and plans fast recovery［J］.Science,2008,5880:1145.［4］Alexander D.Death and injury in earthquakes［J］.Disaster,196,1:57-60.［5］Bozkurt M,Ocguder A,Turktas U,et al.The evaluation of 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