东莨菪碱纳络酮佐治肺性脑病疗效观察临床医学论文.doc

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东莨菪碱纳络酮佐治肺性脑病疗效观察_临床医学论文作者：徐建然陈笑瑛陆备军张信祥【关键词】肺性脑病1993年3月至2006年3月，作者收治肺性脑病67例，按用药情况分为治疗组(32例)和对照组(35例)，对两组的实验室检查资料、多脏器损害情况及抢救治疗进行对比分析，提出影响预后的主要因素和合理的抢救措施。1资料与方法1.1一般资料67例均为急诊及住院患者，符合1980年全国第3次肺心病专业会议修订的肺性脑病诊断标准。病情分级：轻型：神志恍惚，淡漠嗜睡，精神异常或兴奋多语；中型：半昏迷，谵妄躁动，肌肉轻度抽动，语无伦次，结合膜充血水肿，各种反应迟钝，瞳孔对光反射迟钝；重型：昏迷，或癫痫样抽搐，结合膜充血水肿明显，眼底视乳头水肿，对各种刺激无反应，反射消失，瞳孔扩大或缩小，可合并上消化道出血、弥漫性血管内出血或休克。两组一般资料见表1。表1两组一般资料(略)1.2治疗方法67例患者全部常规持续性低流量吸氧，控制感染，联合用药，2～3种抗生素联合足量静滴，解痉平喘、止咳祛痰，纠正水、电解质、酸碱平衡及抗呼吸衰竭等治疗。肺性脑病患者治疗组，在常规治疗外，予东莨菪碱针静注，轻型0.03～0.06mg/kg，中型0.06～0.09 mg/kg，重型0.09～0.12 mg/kg，1～2次/d，连用2～3d停药［２］；纳络酮针轻、中型0.4mg/h，重型0.8 mg/h间断静注治疗。19例重型肺性脑病患者中，17例予呼吸机机械辅助呼吸，其中9例同时用东莨菪碱针微泵静注和（或）纳络酮针静注。对照组常规治疗，未加用东莨菪碱及纳络酮。1.3统计学处理采用SPSS 10.0统计软件，计量资料使用均数±标准差（x±s）表示，进行t检验,计数资料用百分数（％）表示，采用卡方χ2检验。2结果67例肺性脑病患者经积极抢救，36例好转，31例死亡，病死率46.27％。其中治疗组死亡11例(病死率为34.38%)；对照组死亡20例(病死率为57.14%)。分析发现两组在性别、年龄、病情分级和常规治疗中差异无显著性(P>0.05)。在抢救中，两组的临床实验室检查资料比较见表2。表2两组实验室检查资料比较（略）两组出现的多脏器损害表现为：心力衰竭，主要是右心衰竭，肾功能不全，肝功能损害和上消化道出血等。治疗中，两组并发多脏器损害情况见表3。表3两组并发多脏器损害情况(略)3讨论肺性脑病是由慢性胸肺疾病伴有呼吸衰竭，出现缺氧、二氧化碳潴留而引起的神经精神症状。肺性脑病是肺心病严重的并发症之一，也是肺心病死亡的主要原因，病死率占56.4％［２］。慢性阻塞性肺病（COPD）急性发作时，严重缺氧，体内无氧代谢增强，脑中三磷酸腺苷（ATP）消耗增加，ATP耗竭，钠泵运转失灵，钠（Na+）不能进入细胞外而氯离子不断进入细胞内，脑细胞内形成氯化钠，细胞内的渗透压因氯化钠而增高。另外，缺氧时，体内乳酸上升，pH值下降，细胞内氢进入脑脊液（CSF）而致酸中毒。缺氧又可直接作用于脑血管，损伤血管内皮细胞，使其通透性增强，可致脑间质水肿。二氧化碳分压（PaCO2）上升，使脑细胞内pH值下降、氢离子上升，脑细胞处于酸中毒状态，达到一定的程度就产生神经精神症状。再者二氧化碳上升可使脑血管扩张，脑血流量升高2～3倍，血脑屏障通透性增高，造成脑间质水肿。脑充血、脑水肿使颅内压力上升，反过来它又压迫脑血管，更加重脑缺氧，形成恶性循环，严重时出现脑疝［２］。本组67例肺性脑病患者经积极抢救，治疗组病死率34.38%，对照组病死率57.14%，两组对比差异有显著性(P＜0.01)。经抢救，治疗组FPG、外周血WBC、PaO2、PaCO2较对照组明显好转，提示常规抢救外，纳络酮及东莨菪碱的应用能改善肺性脑病的呼吸衰竭、炎症反应和糖代谢障碍，并能调节细胞内外离子平衡，减轻脑水肿。COPD发生急性肺部感染，导致机体严重缺氧和二氧化碳潴留，刺激垂体前叶释放β-内啡肽，使内源性阿片肽增多，从而引起一系列病理生理反应。纳络酮为阿片受体拮抗剂，能迅速透过血脑屏障，拮抗内源性阿片肽而兴奋呼吸中枢，并能增加呼吸中枢对CO2的敏感性，从而解除呼吸麻醉状态，促进肺性脑病患者神志意识障碍的苏醒，纳络酮用于肺性脑病的治疗对中枢抑制者有清醒作用，对于烦躁不安、谵妄的患者有镇静安定作用，而纳络酮本身对正常人的呼吸频率和呼吸功能无影响［３］。传统单纯的应用呼吸兴奋剂疗效差，国内报告病死率达肺心病的40.6％～67.2％［４］。东莨菪碱在一定剂量范围内有呼吸中枢兴奋和改善微循环作用，对治疗肺性脑病轻、中、重型疗效均明显，在静脉应用中，患者呼吸加深、频率减慢接近至正常，支气管痉挛缓解、肺部哮鸣音及湿音明显减少，安静入睡、神志清楚。该药具有迅速解除脑、心、肺、肾及周围血管平滑肌痉挛状态，既有抑制大脑皮层作用，又有兴奋呼吸中枢的功效，这是其他一般镇静剂、呼吸中枢兴奋剂所不具备的分离现象。治疗组32例中用纳络酮和东莨菪碱治疗避免了中枢兴奋剂因对大脑皮层兴奋而加重抽搐的缺点，又避免了一般镇静剂在解除肺性脑病烦躁不安、抽搐的同时加深呼吸中枢抑制的弊病，既有呼吸中枢兴奋作用，又有明显的镇静、止痉作用，且能降低耗氧量和能量消耗，无明显副作用，适应于肺性脑病症状者。对照组心力衰竭、上消化道出血、肝肾功能损害的发生率较治疗组明显高，提示低氧血症、高碳酸血症、电解质酸碱平衡失调及治疗的不合理等可加重多脏器功能衰竭，增加病死率。因病例数尚不多，具体机制有待进一步的临床研究。【参考文献】1孟磊，李玉湘，翟林伟，等.以东莨菪碱为主治疗肺性脑病62例.中华内科杂志，1990，29（6）：360.2姜世洁.肺性脑病的诊治.成都医药，2003，4：110～111.3陆新荣.纳络酮治疗肺性脑病的疗效观察.现代中西医结合杂志，2003，12(12)：1264～1265.4张百田，靳耀生，主编.中华临床医学新进展.北京：中国中医药出版社，1997.324.