严重髋关节屈曲强直畸形关节置换临床医学论文.doc

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严重髋关节屈曲强直畸形关节置换_临床医学论文作者：喻忠，王黎明，宋华荣，桂鉴超【关键词】人工假体；髋关节；,严重关节屈曲强直摘要：［目的］探讨严重髋关节屈曲强直畸形行全髋关节置换术的方法和疗效。［方法］对36例严重髋关节屈曲强直畸形患者行全髋关节置换术的临床疗效及手术相关问题进行分析。［结果］随访6~44个月（平均22个月）。36例41个髋关节活动度术前为0°，术后总的活动度平均2105°，屈髋平均103°；Harris评分术前平均142分，术后平均844分。术后髋痛消失，膝痛、下腰痛明显改善，步态基本恢复正常，生活基本能自理。［结论］对于严重髋关节屈曲强直畸形，全髋关节置换术能有效消除疼痛，迅速改善关节功能，但须掌握手术的适应证、方法和术后功能锻炼。关键词：人工假体；髋关节；严重关节屈曲强直Abstract：［Objective］To study the means and curative effect of the total hip replacement for ankylosed hip joint with severely flexinal abnormality［Method］Retrospective analysis of the operative effect and related problems of the total hip replacement for ankylosed hip joint with severely flexinal abnormality［Result］Through follow up for 6 to 44 months（22 months averaged）,the average range of motion of hip joint and of flexion was 2205°and 103°,respectivelyThe postoperative Harrris Score was 844 versus the preoperative Harrris Score of 142The pain of the hip was disappeared almost completely and pain of lower waist and knee was relieved obviouslyPatient got their gait right and could care themselves approximately［Conclusion］The total hip replacement can eliminate the pain of the joint effectively and meliorate the function of the joint rapidly for ankylosed hip joint with severely flexinal abnormality,but surgeons must grasp the indication and technique of the operation and postoperative functional exercise Key words：Artificial prosthesis;Hip joint;Ankylosis with severely flexinal abnormality近年来关于强直髋行关节成形术的报告不少，但对于髋关节重度屈曲强直畸形（＞60°）的治疗方面少有报道，现将本院对36例髋关节重度屈曲骨性强直畸形患者行关节置换的经验报告如下。1临床资料2001年4月~2003年2月，本院收治36例髋关节重度屈曲强直畸形患者，5例为双侧畸形，共41个髋，男21例，女15例。年龄24~72岁，平均464岁。其中晚期类风湿性14例，强直性脊柱炎引起的髋关节强直者（多为骨性强直）8例，全髋关节结核所致者2例，化脓性髋关节炎骨性强直者3例，创伤性关节炎9例，其中7例伴有严重的脊柱后凸畸形，11例膝关节活动不能达到正常范围。病程最长36 a，最短3 a 4个月，平均21 a 8个月。主要表现为关节强直和严重疼痛，关节功能重度障碍。X线上髋关节均呈骨性强制，活动度为0°，髋关节屈曲畸形角度均大于60°（65°~130°）（图1~3）。患者生活不能自理、长期卧床或用轮椅者25例，生活部分自理、需扶双拐者11例。其中14例同时合并膝关节及下背疼痛。术前Harris评分142分（5~25分）。2手术方法和功能锻炼22例采用经气管插管全麻，14例采用连续硬膜外麻醉，双髋关节病变者行一期置换。全部采用Watson-Jones外侧切口入路，先截骨，后造臼，通过屈伸下肢可判定髋关节前方的挛缩软组织及其挛缩的程度，行关节囊壁切除和肌肉松解。所有病例髋臼假体采用非骨水泥多孔表面假体；股骨柄假体有26髋用非骨水泥固定，15髋用骨水泥固定。术后髋关节成形术后患肢外展30°~40°、膝部垫高20°丁字鞋固定，不牵动关节的髂腰肌和股四头肌收缩运动，并主动练习膝踝关节活动。术后第2 d换药并拔除引流管。术后第3 d在牵引下做小幅度屈髋运动。术后第1周使用CPM做被动髋关节屈伸练习，间歇时指导病人逐渐进行主动屈、伸髋关节运动，逐步扩大髋关节主、被动活动范围。骨水泥型假体患者2周扶双拐下床活动，非骨水泥型假体患者4周扶双拐下床活动，2个月后弃拐活动。3手术疗效本组36例41髋，术后无感染、神经血管损伤和脱位等近期并发症。术后近期功能有显著改善，Harris评分由术前平均142分升到术后平均844分（65~90分），其中优27个（659%），良9个（219%），中5个（122%）。其中关节活动度改善明显，髋关节最大活动度（屈伸、内收、外展、内旋、外旋等6个方向活动的总和）由术前0°升到术后125°~310°，平均2105°，髋关节屈伸活动度平均103°（85°~125°）。33髋术后完全无疼痛或步行2 km以上有轻微疼痛；8髋步行后有酸困疼痛，但不需服用止痛剂，14例患者膝关节及下背疼痛明显缓解。生活能自理并恢复工作或参加体力劳动者28例；8例病人生活大部分自理并可参加轻体力劳动。髋关节外展肌肌力22例在术后6~12个月恢复正常，术后随访时间6~44个月，平均22个月，未见假体松动（图4~6）。患者，女，59岁，右髋化脓性关节骨性强直20 a图1术前卧位图2术前站立位图3术前骨盆X线片图4术后卧位图5术后站立位图6术后右髋正侧位片4讨论结核、化脓性炎症、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等多种疾病都可引起髋关节致使全部关节运动丢失，长期强直于不良体位会引起下腰部和膝部的疼痛和退行性变，全髋成形术可减轻邻近关节的过大压力，阻止变性。对于严重髋关节屈曲骨性强直畸形（超过60°）国内外少有文献报道，手术要求高，技术难度较大，对于此类患者的治疗必须注重以下8个方面：41手术指征的把握（1）髋关节融合在非功能位同时合并有下腰痛、同侧膝关节痛、对侧髋关节痛是全髋关节置换典型的手术指征；（2）年轻患者因美观要求手术也是手术指征，但术前应了解近年有无感染发作的迹象及骨骼条件，对患者的全身情况、关节周围软组织和外展肌肌力进行仔细检查，充分了解患者对术后的功能要求，最后作出综合评估。（3）术前外展肌因反复手术致其缺失或严重纤维化、近期有感染发作的迹象、肌四头肌肌力特差者是手术禁忌证〔1〕。本组患者都有严重疼痛和关节功能重度障碍，为典型适应证。42术前评估和术前准备（1）术前应拍摄脊柱、骨盆、股骨上段、双膝关节的X线片，充分了解骨骼有无畸形、髋关节融合情况及真臼的痕迹，仔细选择假体及造臼的位置。（2）术前对臀肌状态的评价很重要，检查髋关节周围软组织情况，触摸外展肌有无收缩及大小以了解外展肌肌力〔2〕。（3）处理身体其他部位的感染病灶，防止术后感染扩散而引起的不良后果，术前常规使用抗生素。（4）加强臀部及下肢肌肉的锻炼，以增强肌力，有利于术后功能恢复。（5）对1 a内服用激素药物者，术前常规手术区皮肤消毒无菌巾包覆3 d。本组发现7例伴有严重的脊柱后凸畸形，11例膝关节活动不能达到正常范围。43麻醉的选择对于强直性脊柱炎患者颈椎屈曲位强直、下颌和环枢关节受累的患者来说，经口插管困难，全麻的难度更大且有生命危险，虽然脊柱韧带钙化，在这种情况下以硬麻为首，但有技术条件者也可改经鼻腔气管插管。对于其他患者，若自身条件较好尽可能采用硬麻或全麻。本组22例采用经气管插管全麻，14例采用连续硬膜外麻醉，麻醉满意，无并发症。44手术入路的选择（1）改良前外侧与外侧联合入路，对前方挛缩软组织松解操作更容易。（2）后外侧入路，由于术野范围小，下肢外旋畸形，后股骨颈距离短，暴露难度较大，对关节前方挛缩软组织松解困难，应用不方便。（3）外侧入路最佳，其操作简单，解剖层次清楚，无须大转子截骨就可行髋臼侧手术，同时对于股骨侧的手术也容易进行，对松解组织挛缩、髋臼周围粘连、清理髋臼及加盖植骨方面均较为方便〔3〕。本组全部采用Watson-Jones外侧切口入路，对患髋暴露满意，能较顺利地行关节囊壁切除和肌肉松解，术后未发现支配臀中肌的神经损伤。45髋臼的成形（1）原位造臼，在显露股骨颈后要先截骨，后造臼，用臼锉直接对准残余股骨头直至完全锉除股骨头及完全骨化的软骨，在髋臼缘截除股骨颈时，一定保持15°前倾，否则将导致髋臼后壁的缺损，术中应注意患者的体位并随时调整髋臼锉的方向，使髋臼锉完全对准原髋臼的中心。对于可否残留股骨头骨质，有的认为术后会发生髋臼假体连同残余股骨头一起松动〔4〕，有的认为股骨头与髋臼之间骨小梁很致密，不会发生松动，还可为将来可能的翻修术带来方便〔5〕。（2）根据术前X线片及术中发现判断真臼的位置，因股骨头与髋臼缘已完全融合，寻找原臼缘有时困难，应将与骨质已紧密结合的关节囊彻底清除，其在髋臼侧的结合处即原髋臼缘，一般的髋关节融合后在髋臼底及切迹处仍残留有少量软组织，这是真臼及髋臼内侧壁的标志，术中应仔细判断，可以以原臼窝的脂肪组织作为参考标志，锉除骨质；也可借原关节面灰白色未完全骨化的残留软骨寻找原关节面，患者常合并骨盆位置畸形，所以作髋臼准备时宜在C臂机透视下控制正确位置。本组34髋行原位造臼，仅7例找出真臼，说明对于骨性强直髋找出真臼有较大的难度，但术后随访均未发生臼背松动。46关节囊及肌肉软组织的松解髋关节大多呈屈曲、内收、外旋畸形，通过屈伸下肢可判定髋关节前方的挛缩软组织及其挛缩的程度，采用肌肉松解术可矫正畸形，恢复关节的活动和避免股骨头假体脱位，通常采用挛缩的前关节囊壁切除，髂腰肌、髂胫束、缝匠肌松解等方法。本组中，对假体植入后髋关节外展不超过15°的患者，术毕经皮切断内收肌止点。对于严重的屈曲畸形超过60°患者，在术中将上述组织松解后小心牵拉患髋，不必完全伸直，以免引起股动、静脉及神经的牵拉伤，待麻醉恢复后，根据患者受拉的感觉逐渐将髋关节伸直。对于超过90°者行延长切断股直肌腱。对于髋关节强直于屈曲极重的患者，有学者建议需行2次手术，首先手术锯断股骨颈，松解局部软组织，行患肢牵引，以利于二期人工髋关节的置换。本组术后关节活动度改善特别明显，髋关节最大活动度（屈伸、内收、外展、内施、外旋等6个方向活动的总和）由术前0°升到术后125°~310°平均2105°，无神经血管损伤。术中松解不彻底可致假体安放困难，松解过度可造成术后关节不稳定而脱位，在全麻下安放假体后用力牵拉患肢，头臼之间有5~8 mm的间隙，对于年龄较大，肌力较差，体质较胖的患者在3~5 mm为宜，髋关节被动过伸15°，内外旋45°、外展45°，假体不脱位为度。髋关节屈曲内收位患者，由于关节囊挛缩，骨前侧肌群短缩，为术后髋关节活动造成不利影响，因此术中需适当加深髋臼，选择短颈超半径人工髋关节，并将骨前侧肌群止点下移，以保证术后人工髋关节的正常活动。为恢复长度和获得牢固的外展肌强度，可加强伸展关节囊和关节周围韧带的结构以紧缩复位，也可采用肌瓣转移的方法修复外展肌。大多数髋融合行全髋置换后臀肌再获一定强度的功能，一般情况下外展肌肌力恢复正常的时间在手术后半年至1 a，其肌力恢复的程度取决于术前外展肌的质量及术后解剖、生物力学恢复的情况，包括髋臼的位置、偏心距的恢复、股骨柄置入的情况。47术后的功能锻炼原则是早期开始，循序渐进：（1）第1阶段（术后第1 d）嘱患者主动用力屈曲足趾，作股四头肌和绳肌等长收缩练习。（2）第2阶段（术后第2~7 d），主要做肌肉静力收缩运动、远端关节运动和邻近关节的抗阻力活动。（3）第3阶段（8~14 d），主要做患髋关节及临近关节无负重活动，禁忌髋关节内收、内旋，第8 d开始用CPM机进行被动功能锻炼和主动的关节活动。（4）第4阶段（术后15~28 d），以低负荷关节活动为主。（5）第5阶段（术后1个月后），以逐渐增加负荷的关节活动为主〔6〕。本组患者术后康复治疗2~6个月后，Harris评分从术前平均142分升致术后平均844分（65~90分），其中优27个（659%），良9个（219%），中5个（122%），获得878%的优良率。48手术的时机和步骤所有髋关节重度屈曲骨性强直畸形患者均应尽早手术，因为髋关节长期骨性强直，肌肉废用萎缩甚至纤维化，而带来术后恢复缓慢的不利影响。本组病程最长36 a，最短3 a 4个月，病程在5 a以下的患者恢复优于5 a以上者，创伤性关节炎患者优于其他患者。对于双侧髋关节强直性较重的患者，尽可能一次手术，术后可进行双侧髋关节同步锻炼，有利于双下肢关节功能的协调发展和恢复，可以缩短住院时间，减少麻醉及手术次数，既节约费用又减轻患者的痛苦。两次择期手术的缺点在于未手术侧疼痛或功能障碍导致置换关节使用过度和不当，加之患者骨质疏松，容易协同导致置换关节损坏。若条件不允许，应先行病变严重或患者感到行动最不方便的一侧置换，3~6个月再行对侧置换。本组5例双髋病变行一次手术，效果满意，2个月后生活大部分自理并可参加轻体力劳动。对于合并脊柱后凸畸形的患者，要首先完成髋关节置换手术，比较符合生物力学原理，方便脊柱后凸畸形矫形手术时的体位摆放，否则难以确定驼背矫正角度，并且术后驼背容易复发，两次手术间隔3个月以上。当然先行脊柱后凸矫正有利于心肺功能的改善，提高机体对手术的承受性，而且由于脊柱后凸矫正后身体轴线得以大部恢复，扩大了全髋置换的术野，有利于手术操作。本组7例合并严重脊柱后凸畸形的患者6~12个月后行驼背矫形术，术后能直立行走和平视，病人自觉满意。参考文献：〔1〕廉永云，裴福兴.髋关节骨性融合的人工全髋关节置换术［J］.中国矫形外科杂志,2004，10（12）:1581.〔2〕Schafer D,Dick W.Total hip arthroplasty after arthrodesis of the hip joint［J］.Arch Orthop Trauma Surg,2000,120（3~4）:176178.〔3〕Tang WM,Chir KY.Primary total hip arthroplasty in patients with ankylosing spondylitis［J］.J Arthroplasty,2000,15:5258.〔4〕高志国，于建华，徐世玺，等.强直性脊柱炎全髋置换术的常见问题及其处理［J］.中华骨科杂志,2000,20:728731.〔5〕史占军，金大地，景宗森，等.强直性脊柱炎髋关节强直的功能重建［J］.中华骨科杂志,2002,22（5）:267271.〔6〕李锋，李光辉，杜杏利，等.强直性脊柱炎晚期严重髋关节畸形的手术治疗及康复［J］.中华物理医学与康复杂志,2002,24（11）:653655.