气管支气管结核的诊治阐述论文气管支气管结核的诊治阐述论文预读:摘要：【摘要】目的分析46例气管支气管结核患者诊治情况及分析诊治过程中误诊、延迟诊断原因.方法分析46例患者支气管镜检查前误诊病因、镜下表现与刷检、黏膜活检、临床表现、气道狭窄情况.结果非呼吸专科医师就诊或诊所就诊39例,至诊断气管支气管结核时间1月～3年,中位数时间42天;2例患者首次支气管镜检查就发现中心气道狭窄,治疗后共有5例患者出现不同程度气道狭窄.7例患者住院支气管镜检查后诊断支气管结核,诊断气管支气管结核中位数时间为7.5天,治疗后未发生气道狭窄.两组在诊断时间上比较,P＜0.05,差异有统计学意义;两组在气道狭窄发生率上比较,P＞0.05,差异无统计学意义.结论气管支气管结核容易被非呼吸专科医师误诊,提高医师认知,及时行支气管镜检查、治疗,才能减少并发症的发生.【关键词】气管支气管结核;支气管镜;临床;诊断;治疗目前气管支气管结核在临床上呈增多趋势,容易误诊或延迟诊断,为了加深对本病的认知,回顾性分析我院2010年1月至2015年1月诊治的气管支气管结核46例,报道如下.一、资料与方法（一）对象收集我院2010年1月至2015年1月诊治的气管支气管结核46例的临床资料,纳入46例患者均符合活动性气管支气管结核诊断标准［1］.其中男性8例,女性38例,男女比例为1∶4.75;年龄16～69岁,平均年龄34.5岁;16～45岁28例,45～65岁11例,65～69岁7例;临床表现:咳嗽44例,咯痰36例,发热3例,盗汗12例,呼吸困难2例,喘息2例,体重下降2例,咯血4例,胸痛1例,声嘶4例,无临床症状者6例,致命性大咯血致窒息1例.胸部CT示上叶病变30例,中叶或舌支11例,下叶5例;胸部CT示肺不张24例,气管狭窄3例,片状渗出影12例,结节影5例,无明显病变者2例.本组病例支气管镜检查前均行痰抗酸染色检查(阴性),术前疑支气管结核7例;疑肺炎,给予抗感染治疗无效29例,抗感染治疗部分吸收5例;疑肺癌6例.所有均常规连续三天行痰涂片抗酸染色检查三次,未查见抗酸杆菌.（二）方法1．术前常规检查心电图、血浆凝血酶原时间、活化部分凝血时间、血常规、检测血压等排除支气管镜检查禁忌,雾化吸入2%利多卡因8ml后,常规支气管镜检查下行活检及刷检以明确诊断.2．本组患者经支气管镜检查,根据刷检、黏膜活检结果明确诊断初治气管支气管结核后均按照肺结核诊断和治疗指南(2001)［2］给予全身抗结核治疗(2HＲEZ/10HＲE)12月,同时支气管镜下给予异烟肼0.1、阿米卡星0.2局部治疗,每周一次至2～3月后支气管镜下病变稳定;后每月一次支气管镜检查随访至胸部CT显示病灶明显吸收、临床症状缓解、全身抗结核治疗12月后停药为止.我院2010年1月至2015年1月共诊断气管支气管结核167例,121例因属于稳定性气管支气管结核,或无需全身及支气管镜下局部治疗,或未行支气管镜检查随访,或合并糖尿病等其他疾病,或确诊后到上级医院治疗者,未纳入本组资料.3．气管支气管结核诊断标准①结核病临床表现及临床治疗反应.②痰涂片、集菌抗酸杆菌阳性,最好是培养MTB阳性.③影像学改变.④PPD试验阳性.⑤支气管镜下直视的气管、支气管典型病变.⑥支气管刷片或支气管冲洗液抗酸杆菌阳性.⑦经支气管镜活检组织提示结核性病理改变.具备上述5+6、5+7、5+2为确诊标准,1+2+3、1+3+4、2+3、3+4、5、6、7为高度疑诊标准［1］.（三）统计学处理呼吸科医师诊断组与呼吸科医师诊断组的诊断时间呈非正态分布,用中位数表示,两组中位数时间的比较用非参数秩和检验;两组气道狭窄发生率用百分数表示,两组率的比较采用Fisher确切概率法.P＜0.05为差异有统计学意义.二、结果（一）初次支气管镜检查病变部位气管病变2例,右侧病变20例,左侧病变24例.右肺主支气管病变1例,右肺上叶病变12例,右肺中叶病变6例,右肺下叶病变2例,气管和右肺上叶同时受累1例,右主支气管和右肺上叶支气管同时受累1例,右肺上叶和右肺中间支气管同时受累2例(1例患者右肺中间支气管狭窄,支气管镜不能通过);左主支气管病变2例,左肺上叶固有支病变18例,左肺上叶舌支病变5例,左肺下叶病变3例,左肺上叶舌支和左肺下叶同时受累1例.治疗12月后支气管镜检查共5例患者出现气道狭窄.（二）初次支气管镜检查微生物及病检结果炎症浸润性患者27例,21例(77.8%)患者刷检查见抗酸杆菌,9例(33.3%)黏膜活检查见抗酸杆菌,27例(100%)患者病理活检均见干酪样坏死.溃疡坏死性患者12例,8例(66.7%)患者刷检查见抗酸杆菌,3例(25%)黏膜活检查见抗酸杆菌,12例(100%)患者病理活检均见干酪样坏死.肉芽增殖患者7例,3例(42.9%)患者刷检查见抗酸杆菌,2例(28.6%)黏膜活检查见抗酸杆菌,5例(71.4%)患者病理活检见干酪样坏死.未见瘢痕狭窄型、管壁软化型及淋巴结瘘型.（三）本组患者发病后门诊非呼吸科医师就诊或诊所就诊39例,占84.8%;初始被误诊为肺炎、肺部感染、胸痛待诊、肺癌、支气管哮喘、支气管炎等,至诊断气管支气管结核时间1月～3年,中位数时间42天;2例患者首次支气管镜检查就发现中心气道狭窄,治疗后共有5例患者出现不同程度气道狭窄.7例(占15.2%)患者呼吸专科医师诊断气管支气管结核,中位数时间为7.5天,治疗后未出现气道狭窄病例.三、讨论（一）气管支气管结核(tracheobronchialtuberculo-sis,TBTB)以往称为支气管内膜结核(obronchialtuberculosis,EBTB)是结核病的一种特殊类型,是指发生在气管、支气管的黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病.单纯性支气管结核是指X线胸片或胸部CT无结核病灶,或仅有少数稳定病灶的气管或支气管结核,作为一种独立的结核病类型.其发病率明显增加,一般认为女性发病是男性的2～3倍,中青年发病更常见,但老年EBTB有增加趋势.主支气管、两肺上叶、中叶、舌叶支气管为好发部位［3］.成人最常见的感染途径是肺内病灶中结核分枝杆菌直接植入支气管黏膜,其次肺内病灶也可通过支气管周围组织侵及支气管黏膜;结核分枝杆菌也能经血行播散和淋巴引流首先侵袭支气管黏膜下层,然后累及黏膜层.儿童EBTB多因邻近纵隔淋巴结核侵蚀支气管,引起结核性支气管炎.原发性支气管结核极少见［3］.气管支气管结核在我国缺乏大规模流行病学调查资料［1］,本组病例病变部位左右两侧气管支气管病变相当,以中青年女性为主,与文献［4］报道基本一致,但女性比例明显高于文献报道,可能与样本量较少有关,是否与本地区结核病高发病率、高复发率及农村以留守妇女为主有关,有待于进一步论证.气管支气管结核诊断和治疗指南(试行)［1］指出有5%－10%患者肺内未发现结核病灶而单纯侵犯气管支气管,本组病例中1例患者为单纯气管结核,患者藏区高原旅游后出现反复咳嗽、声哑1月,先后两次胸部CT检查未见异常,纤维喉镜检查见声带水肿,口服阿奇霉素、强的松、莫西沙星治疗后仍间断咳嗽,出现气促伴喘鸣,行支气管镜检查确诊.该患者可能为初始感染,胸部影像学表现尚未形成,病变部位只局限于气管,可能与高原空气稀薄,中小气道氧气含量不能满足结核分枝杆菌定植生长需氧量而较定植大气道的结核分枝杆菌生长缓慢,故初始支气管镜检查仅见气管病灶.（二）气管支气管结核特点之一就是气管支气管病变明显,肺部浸润结核不明显,故在胸片或者CT表现上不具有特异性,加之患者临床症状同样不具特异性,一般表现为刺激性干咳或呛咳、咯少许痰或者无痰,气促、胸闷、呼吸困难、痰血、胸痛等,少数患者有潮热、盗汗、消瘦的结核中毒症状,但缺乏典型的影像学表现,这是容易误诊,导致延迟诊断的最主要原因.其次是部分患者合并阻塞性肺炎,抗生素治疗部分有效,年轻患者往往被忽视病因诊断.不规范的抗生素治疗,尤其喹诺酮类抗菌素的使用,可以缓解部分患者临床症状,也是误诊原因之一.同时,本组患者受经济条件制约、文化水平低,疾病预防治疗意识淡薄,也是其延迟诊断原因之一.本组病例支气管镜检查前非呼吸科医师诊断非气管支气管结核达84.8%,均被延迟诊断.诊断气管支气管结核时间1月到3年不等,延迟诊断中位数时间长达42天;就诊医师对本病认知水平程度也是导致本病延迟诊断的原因之一,就诊呼吸专科医师7名患者诊断时间明显较非呼吸专科医师诊断时间短.加强医师对本病的认识及时行支气管镜检查诊断气管支气管结核阳性率高.支气管结核在管腔发生狭窄前得以早期诊断,及时治疗,对防止支气管狭窄极其重要［3］.本组2例患者首次支气管镜检查就发现中心气道狭窄.从表1可以看出,非呼吸专科医师由于专业知识的不足导致诊断时间明显长于呼吸专科医师,P＜0.05,差异有统计学意义;可能由于样本量限制,两组患者在气道狭窄的发生率与致命并发症的发生率比较,未得出有统计学意义的结果,但不能否认呼吸专科医师对本病的认知能力,结核患者必然会在疾病早诊断、早治疗后获益.本组资料1例患者为非呼吸专科医务人员,反复咳嗽7月未引起重视,发生大咯血窒息,气管插管后呼吸支持治疗下行急诊支气管镜检查而确诊,这种教训是深刻的,也是所有医师必须重视的.文献总结以下情况应考虑EBTB可能［5－10］:(1)原因不明刺激性咳嗽,反复痰血、呼吸困难、喘鸣和胸部不适.(2)有下列影像学改变者:①出现变化较快的肺不张、局限性肺气肿;②一侧或两侧肺反复出现支气管播散病灶;③时大时小的张力性空洞或空洞内有气液平面;④肺内无明显病灶,但痰抗酸染色阳性;⑤多部位支气管损害,管腔狭窄、扭曲、变形.周围无明显软组织块影.(3)纤支镜检查对确诊EBTB有决定性作用.同时青年患者不明原因大咯血,需警惕气管支气管结核的可能.所以加强非呼吸专科医师认知水平,提高患者就诊意识对提高气管支气管结核诊断率,减少气道狭窄与致命性大咯血的发生有重要意义.（三）气管支气管结核诊断和治疗指南(试行)［1］将气管支气管结核进行了综合详细的阐述,对临床诊治起到了良好的指导作用.但目前支气管镜介入治疗仍缺乏循证医学证据,国内很多专家学者及文献报道［1,11－15］为此也做了很多工作,临床上多采用多种方法相结合的综合介入治疗,视支气管镜下情况而定.本组资料纳入46例患者,121患者不满足条件而未纳入,是本组资料支气管镜下只有炎症浸润型、溃疡坏死型、肉芽增殖型,无瘢痕狭窄型、管壁软化型、淋巴结瘘型的原因.所有患者均给予全身抗结核治疗(2HＲEZ/10HＲE),同时支气管镜下给予异烟肼0．1、阿米卡星0．2局部治疗,每周一次局部治疗.46例患者经治疗后5例出现气道狭窄,分析其原因与下列因素相关:①采用了氩气刀热凝切技术,冻凝治疗时间不足.初始开展支气管结核镜下治疗,受掌握的介入诊疗技术的认识程度限制.目前认为热凝切技术本身会对气道造成更重更大范围的损伤［16,17］,而冷冻切除、冻凝治疗被认为是一种安全有效的治疗方法［18］.②支气管镜下局部治疗使用了阿米卡星.蔡宝云等研究［13］认为异烟肼、利福平、阿米卡星局部联合治疗支气管结核,支气管狭窄发生率较高;异烟肼、利福平联合使用为最佳方案;单用利福平治疗,疗效差,容易产生耐药.③是否与延迟诊断、延迟治疗相关,需要纳入更大样本量进一步明确.本组资料非呼吸科医师诊断组与呼吸科医师诊断组在诊断治疗后出现气道狭窄发生率的比较上,P＞0.05,差异无统计学意义.但不容置疑,延迟诊断与治疗必然导致气管支气管局部病变的进一步加重,导致治疗时间延长、治疗难度增加、治疗次数增多.④是否存在耐药结核分枝杆菌感染.耐药结核分枝杆菌感染的治疗需要个体化原则,其势必增加治疗难度与时间,其气道狭窄发生率也会相应增加.因我院不能开展结核杆菌药敏实验,需要其他文献资料进一步论证.⑤在支气管镜介入治疗过程中,笔者对支气管镜介入治疗具体时机难以准确把握,同时,气管支气管结核患者在诊疗过程中缺乏结核科医师、呼吸专科医师及外科医师的协作治疗,医师之间彼此认知度参差不齐,也是导致气管支气管结核患者得不到规范治疗、出现气道狭窄的原因之一.目前指南对肾上腺糖皮质激素没有详细阐述.笔者在此呼吁我国呼吸病学、结核病学、外科学专家为本病指南不断更新完善提供更详细具体的治疗方案,搭建多学科交流平台以提高医师水平,减少并发症的发生.总之,目前气管支气管结核发病率呈增涨趋势,容易被误诊,延迟诊断而出现气道狭窄,提高医师与患者的认知,及时行支气管镜检查能得到明确诊断,及时正规治疗才能减少并发症的发生.参考文献［1］中华医学会结核病学分会,［2］中华医学会结核病学分会．肺结核诊断和治疗指南［S］．中华结核和呼吸杂志,2001,24:70－74．［3］KimYH,KimHT,LeeKS,etal．Serialfiberopticbronchoscopicobservationofobronchialtuberculosisbeforeandearlyafteran-tituberculosischemotherapy［J］．Chest,1993,103:673－677．［4］段鸿飞,傅瑜．纤维支气管镜下球囊扩张治疗结核性支气管狭窄的有效性与安全性［J］．中华结核和呼吸杂志,2007,30:339－342．［5］LeeJH,ParkSS,LeeDH,etal．obronchialtuberculosis:clinicalandbronchoscopicfeaturein121cases［J］．Chest,1992,102:990－993．［6］KimYH,KimHT,LeeKS,etal．Serialfiberopticbronchoscopicobservationofobronchialtuberculosisbeforeandearlyafteran-tituberculosischemotherapy［J］．Chest,1993,103:673－677．［7］HoheiselG,ChanBKM,ChanCHS,etal．obronchialtuber-culosis:diagnosticfeaturesandtherapeuticoutcome［J］．ＲespirMed,1994,88:593－597．［8］许建英,李菊英,裴彰,等．76例气管支气管结核临床X线及纤维支气管镜下特征分析［J］．中国内镜杂志,1998,4:10－11．［9］靳二虎,李铁一,兰红林,等．气管支气管结核的CT诊断［J］．中华放射学杂志,1997,31:101－104．［10］AltinS,Cikrikcioglus,MorgulM,etal．50obronchialtuber-culosiscasesbasedonbronchoscopicdiagnosis［J］．Ｒespiration,1997,64:162－164．［11］崔会芳,黄文侨,叶惠龙,等．球囊扩张、冷冻与氩气刀技术联合应用治疗支气管结核的有效性及安全性评价［J］．国际呼吸杂志,2013,33(16):1218－1222．［12］黄文侨,陈旭君,崔会芳,等．支气管结核介入治疗2例实践与反思［J］．国际呼吸杂志,2014,34(8):637－640［13］蔡宝云,段鸿飞,李琦,等．经纤维支气管镜局部化疗治疗支气管结核的疗效及方案研究［J］．国际呼吸杂志,2010,30(18):1104－1107．［14］丁卫民,傅瑜．关于“气管支气管结核诊断和治疗指南(试行)”的几点补充说明［S］．中华结核和呼吸杂志,2013,36(2):159－160．［15］丁卫民,王敬萍,傅瑜,等．球囊扩张术治疗支气管结核狭窄的临床价值［J］．中华结核和呼吸杂志,2010,33(7):510－514．［16］［17］张杰,王娟,王婷,等．良性瘢痕增生性气道狭窄经支气管镜介入治疗方法的初步研究［J］．中华结核和呼吸杂志,2011,34:334－338．［18］杨红忠,胡成平,杨华平,等．支气管镜介入冷冻治疗支气管结核［J］．中国防痨杂志,2005,27:227－229.
