不合格样本对凝血试验结果及国际标准化比值(INR)的影响及对策_临床医学论文【摘要】目的探讨不合格样本对凝血试验结果及（I N R）的影响及对策。方法从样本的采集、运送、处理、检测等方面阐明影响结果的因素。结果以上的各方面对实验结果均有影响,任何一个环节都不容勿视。结论特别应重视试验前和试验中的质量控制。【关键词】不合格样本凝血试验及（INR）影响和对策【Abstract】Objective To investigate the unsatisfactory samples on coagulation test results and the(INR)of theinfluence and countermeasures.Method from the sample collection,transportation,processing,testing,etc.to clarifythe factors that influence the outcome.results of the above results have implications for all parties concerned,anyone link in the chain can not be Do not regard.Conclusion particular attention should be paid before the test andtesting in quality control.【Key words】Unsatisfactory samples coagulation tests and(INR)impacts and responses近年来,随着血栓与止血检测在临床上的广泛应用,凝血试验（凝血酶原时间P T及I N R、活化部分凝血活酶时间A P T T、纤维蛋白原F I B、凝血酶时间T T）已成为手术病人手术前常规检查,抗凝和溶栓治疗的监测,出血性疾病的诊断的过筛实验,凝血或止血又是一个相当复杂的生理病理过程,影响其实验结果的因素很多,其中不合格样本导致的结果误差占有很大的比例［1］，P T试验结果作为控制用药量的指标,要求I N R应在1.5～3.0。由于治疗范围较窄,容易因超过剂量而抗凝过多导致出血,或剂量不足导致疾病复发或血栓形成,因此INR测定必须准确［2］。然而影响PT-INR测定的因素很多,从血液标本采集、抗凝剂用量、仪器、试剂、实验室温度以及P T检测报告方式均对P T-I N R试验的准确性产生重大影响［3］。本文着重就标本采集、运送、处理、检测等几个方面对检测前，检测中的不合格因素的影响作一些探讨,以提高检验工作质量。1材料与方法1.1标本来源均为本院住院或门诊患者采用109m m o l/L枸橼酸钠抗凝,试剂与血液比例为1∶9，空腹抽取静脉血液。1.2标本收集每天对所有标本在检测前均认真查对,对不合格标本均返回科室嘱其重新采集,并做好登记。1.3仪器与试剂仪器为S y s m e x C A1500全自动血凝仪,试剂由其厂家提供,并参加市临检中心的室间质评和室内质控,以保证每天的结果真实可信。1.4比对试验分別对溶血、小凝块、室温下久置、标本量偏少或偏多的232个标本及其重新采集符合要求后的标本测定血浆凝血酶原时间（P T）及（I N R）、F I B、血浆凝血酶时间（T T）、活化部分凝血活酶时间(APTT)值。1.5统计学分析全部结果以均值±标准差表示,采用配对t检验（P<0.01，有统计学意义）,对重新送检标本测定结果进行统计分析。2结果2.1在所有收集的1502例标本中,不合格样本232例不合格率为15.45%。其中，溶血样本62例，凝块样本30例，标本量不准68例，样本久置72例。重新采样后测定的结果较之前有显著性差异（p<0.01）。凝块样本中大部分的凝血因子及相关蛋白已经被消耗PT，APTT明显延长，甚至不凝集，凝血实验无意义［4］。表1溶血标本对检测结果的影响(n=62)标本溶血，造成PT，AP TT结果缩短，INR降低，TT延长，对FIB结果无影响。表2标本量不准对检测结果的影响（n=68）标本量不准PT、APTT、TT延长,INR增高，FIB结果降低。表3标本及时测定与放置2h后测定结果比较(n=72)标本放置2h后PT、APTT时间延长,INR增高，TT缩短,对FIB结果无影响。3讨论3.1标本采集及处理引起溶血的常见原因是穿刺困难,扎止血带时间过长;采血开始后未松止血带;为采足血量推压拍打采血点上端,还同时嘱病人用力攥拳;血标本混有泡沫,久置后泡沫干燥造成红细胞破坏形成溶血，注入真空抗凝管的血液混匀时剧烈震荡导致红细胞破损引起溶血。凝块问题多见于采血针头过小;采血速度过缓;采血量于抗凝剂比例不当;混均时间不足;反复穿刺使组织液内的凝血活酶参与凝血;病区供暖前室温低;采血部位暴露过久。血标本待检时间太长也会导致凝血结果异常［6］。凝血试验最好在采血后即刻完成,因血液离体后放置时间不同使凝血因子消耗而结果不同。室温2h以上,因子Ⅷ和Ⅴ对热不稳定,使凝血因子活性逐渐降低,使PT、APTT时间延长,TT缩短。3.2检验人员的作用(1)要严格把关,如对标本的验收不但要三查三对,而且对标本应仔细的检查。对不合格的标本如有溶血、凝块、未正确使用抗凝剂或抗凝比例不当、标本量过多过少均不能接收。(2)要走出实验室,与临床沟通了解标本采集情况,进行指导和帮助。某些特殊项目的检测还需交待清楚。(3)对检验标本有缺陷或不能检测的情况及时返回临床,以便改进。并做好相应的登记,以避免不必要的纠纷。(4)坚持原则、坚持标准才能保证质量。3.3与护理人员和临床医师的沟通患者的准备、标本的采集、转送3个环节均由护士来完成。因此护士的作用是不容忽视的。护士也应对相关检验项目标本采集注意事项的认识,如标本采集部位、采集量、是否需要空腹等。某些药物本身就具有影响凝血机制的功能或具有协同抗凝的作用,如水合氯醛、氯贝丁酯、依他尼酸、甲芬那酸、吲哚美辛、阿司匹林、保泰松、氯霉素、长效磺胺等,可使口服抗凝药物在血中的浓度明显增高。大剂量的应用青霉素可使P T、A P T T明显延长,国际标准化比值（I N R）也相应延长。当青霉素含量达到2万U/mL血液时,可使PT、APTT延长1倍以上,INR值也延长1倍以上［5］。大剂量的应用头孢类抗生素可明显抑制肠道杆菌,影响维生素K的吸收,导致因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ的合成障碍,使凝血指标的结果明显延长。有关药物对凝血指标影响的认识仍尚显不足,尤其是对一些新型药物的影响,尚有待于继续观察和探讨。3.4对策①标本的采集(1)采集血标本前要让患者应处于空腹和平静状态,情绪激动、剧烈运动和神经紧张会引起血小板数增多、凝血和纤溶活性的增强。(2)采血时,止血带不应扎得太紧或时间太长,最好不超过0.5m i n,以避免淤血和浓缩。若时间过长,可引起纤溶活性增强,血小板释放及某些凝血因子活性增强，因长时间结扎会使因子Ⅷ和组织纤溶酶源激活剂(t2P A)释放和活化［5］。注入血液不可太用力,以免血细胞破碎激活凝血系统。采集后应适当混匀,并写好标签。(3)应用一次性塑料采血器和塑料试管,以减少血小板和凝血因子的活化,进针要顺利,第1支试管取凝血试验用血,这样可以避免混入组织液,血液和抗凝剂要充分混匀,否则影响凝血检验的准确性。(4)应用抗凝药物治疗患者,应考虑到抗凝剂的半衰期。应用抗凝药物治疗后应固定采血时间［3］。②标本的储存和运输(1)标本采集后注入试管内,立即塞紧盖子,否则会有二氧化碳挥发，pH值增高,影响APTT、PT延长。(2)要及早分离血浆，最好在2h分离出来,对于当前不能做的标本,可将血浆分离分装在带塞子的塑料管内。冷冻在-20℃的冰箱内,将需要存放较长时间的标本冰冻存于-80℃的冰箱内,冰冻的血浆融化时不能静置于室温中融化,应放置37℃水中轻轻摇动,使其迅速融化［5］。(3)标本必须在室温下运送,因低温会损伤血小板、活化因子Ⅶ和因子Ⅺ,使P T、A P T T结果缩短。必须低温保存的标本要在4℃以下运送,以防止因子Ⅴ和因子Ⅱ降解。标本存放不同的温度或时间对凝血因子的活性会有不同的影响。③试剂的选择应用抗凝剂为0.109mol/L的柠檬酸钠,它能有效地阻止因子Ⅴ和因子Ⅷ的活化,严格按照1∶9的比例抗凝,当红细胞比容(HCT)>55%或<25%时,应按如下公式重新核算抗凝剂的用量,抗凝集量(mL)=0.00185×全血量(mL)×〔100-H C T(%)〕,不应使用变质的枸橼酸盐溶液,否则会使PT、APTT试验结果偏低。④离心的时间、速度和血浆中的血小板也能影响测定结果。除有关血小板相关检测项目外,均采用乏血小板(PPP)血浆。要根据相对离心力、离心相的有效半径计算离心转速。一般采用3000r/s，离心约10～15m i n。若离心时间不够,不能得到P P P血浆,血浆中的血小板会影响测定结果的准确性。⑤检测试剂按照仪器的性能选用仪器配套的试剂,否则结果不准确,复溶的试剂最好是现用现配,否则复溶后放置时间越长,越容易影响结果的准确性,暂时不用的试剂要及时放回冰箱内冷藏。仪器状态的好坏直接影响试验的结果,所以每天要做好保养和维护,确保仪器的正常运行。综上所述,影响凝血测定结果的因素众多。只有做到检测过程中各个环节倍加注意,才能保证检测结果有最大的准确性和可靠性,才能给临床有效的帮助。故实验室外样本的合格性对实验准确性十分重要,不适当的标本采集如抽血量多或少,标本溶血,标本凝固和送检时间往往是导致结果误差的主要因素［7］。参考文献[1]丛玉隆,王淑娟.今日临床检验学[M].北京:中国科学技术出版社,1997.203-213.[2]周长华,王玲,谭友平.凝血四项分析前的质量控制[J].实用医学杂志,2003,19(10):1169-1170.[3]关明,倪赞明.凝血酶原时间测定INR的若干问题.上海医学检验杂志,1998,13(4):2202241.[4]张立中,陈洪山,赵敏,等.凝血标本采集与处理过程中的质量控制[J].检验医学与临床,2007,4(4):3422343.[5]王鸿利,王学锋.血栓病临床新技术血栓与止血检测的标准化与质量控制.人民军医出版社,2003:2312235.[6]丛玉隆.临床试验室分析前质量管理及对策[J].中华检验医学杂志,2004,27(8):4832487.[7]王秀明,吴红丽,李志斌.标本因素对凝血四项检测结果的影响2450例分析[J].中国误诊学杂志,2008,8(21):518125182.
