[精选]母婴保健技术服务执业许可申请表格.docx

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附表1母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关：渠县卫生局申请单位：渠县康宁中西医结合医院地址：渠县南大街渠光路446号机构类别：中西医结合医院所有制形式：私人申请技术服务项目婚前医学检查结扎手术、终止妊娠手术产前诊断遗传病诊断其他提交文件目录：（1）《母婴保健技术服务执业申请表》；（2）《医疗机构执业许可证》正本及副本原件；（3）有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》、资格证、毕业证、执业证、身份证等复印件：（4）法人身份证复印件。申请单位：（章）二0一二年一月一日附表2母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位：渠县康宁中西医结合医院（章）法定代表人：蒲康宁（章）登记号M1172559010010066机构性质医疗服务申请日期年月日批准文件字（）第号中华人民共和国卫生部制附表2－1填表说明1．此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。2．医疗机构代码按照卫统发（1991）年第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。3．附表2－2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4．附表2－2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5．附表2－2服务对象填写要求同4。6．附表2－2法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7．附表2－3在科室设置情况表的内用划“Ö”方式填报。8．附表2－3医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。9．附表2－4在每项空格中填写相应项目的人数。10．附表2－4人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。11．附表2－5设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。附表2－2医疗保健机构简况机构名称：渠县康宁中西医结合医院机构评审批准等级：级等登记号（医疗机构代码）M1172559010010066所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（3）隶属（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属关系（7）乡镇属（8）村属（9）其他（5）主管单位名称：渠县卫生局服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员（1）机构地址：渠县南大街渠光路446号电话7213967传真邮政编码法姓名：蒲康宁性别：√男女主姓名性别男女定要代出生年月：1957.09专业：中医师负出生年月专业表责人职务：院长职称：副主任中医师人职务职称最高学历：本科最高学历服务方式√社区母婴保健门诊住院家庭病床巡诊其他床位数：50张备注附表2－3医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01.妇女保健科□06.内科□01.01青春期保健□01.02围产期保健□07.外科□01.03更年期保健□01.04妇女心理行为□08.眼科□01.05妇女营养□01.06女职工执业保健□09.耳鼻咽喉科□01.07其他□10.口腔科□02.儿童保健科□02.01集体儿童保健□11.皮肤科□02.02儿童生长发育□02.03儿童营养□12..精神科□02.04儿童心理行为□02.05儿童五官保健□13..传染科□02.06儿童康复□02.07其他□14.麻醉科（手术室）□03.婚检专科□15.医学检验科□03.01男性婚检□15.01常规检查□03.02女性婚检□15.02生化检查□15.03内分泌检查√□04.妇产科□15.04临床检查√□04.01妇科□15.05遗传检查：细胞检查√□04.02产科分子检查□04.03计划生育□15.06其他□04.04内分泌□04.05生殖健康□16.病理科□04.06其他□17.医学影像科□05.儿科□17.01 X线诊断专业□05.01新生儿急救□17.02超声诊断专业□05.02小儿传染病□17.03心电诊断专业□05.03小儿消化□17.04脑电及脑血流图诊断专业□05.04小儿呼吸□17.05神经肌肉电图专业□05.05小儿心脏病□17.06其他□05.06小儿肾病□05.07小儿血液病□18.中医科□05.08小儿神经病学□05.09小儿内分泌□19.其他□05.10小儿遗传病□05.11小儿免疫□05.12小儿营养不良性疾病防治□05.13其他职工总数:46其中卫生技术人员数：40行政后勤人员数：6妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士女男女男女男女男女男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士2儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医士检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员医技科室主任技师副主任技师主管技师技师技术员护理专业主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员附表2－4人员情况附表2－5母婴保健技术服务仪器设备情况婚前医学检查设备产前诊断、遗传病诊断设备设备项目名称（1）妇科检查台、检查床√（1）B型超声诊断仪√（2）男、女婚检常规器械√（2）普通双目、三筒研究显微镜√（3）听诊器、血压、体重计√（3）隔水式培养箱、恒温干燥箱√（4）化验和X光机辅助设备√（4）普通电冰箱、普通离心机√（5）其他√（5）自动纯水蒸馏器、负压吸引器√终止妊娠、结扎手术设备（6）超净工作台√（1）手术床、器械台、柜√（7）大容量普通、台式高速离心机√（2）负压吸引器、冲洗设备√（8）低温电冰箱、恒温水浴箱√（3）照明灯、紫外线消毒灯√（9）低压、高压电泳仪√（4）常用消毒药品或制剂√（10）恒温水浴摇床、恒温震荡器√（5）必备抢救设施及物品√（11）普通天平、分析天平√（6）手术包√（12）PCR热循环仪、液体混合器√（7）供血、配血、输血设备√（13）磁力加热搅拌器、酚蒸馏器√（8）供氧、抢救监护设备√（14）三用紫外分析仪√（9）消毒设施（高压灭菌锅）√（15）紫外分光、荧光分光光度计√（10）有关检验等辅助设施√（16）酶标仪、同位素检测仪√（11）转送危、重病人设备√（17）其他√注：栏目不够请另附页附件2－6提交文件、证件和上级主管部门意见申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称上级主管部门签署意见年月日（章）附件2－7审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日附表2－8核准登记事项登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□医疗保健机构类别：名称：地址：邮政编码法定代表人（主要负责人）：所有制形式：服务对象：服务方式：申请技术服务审批项目：核准技术服务许可项目：附表2－9核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字：领证日期：发证人签字：发证日期：登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日医疗保健机构开展母婴保健技术服务登记、公告、刊登情况记录记录人签字：年月日备注。