浅谈青年卒中的诊疗思路.docx

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浅谈青年卒中的诊疗思路卒中是当今世界范围内严重威胁人类生命和健康的疾病，增加了病死率和残疾程度。随着生活方式、饮食结构和疾病谱的变化，近年来青年脑卒中（18～44岁）有发病率逐年上升、年龄越来越年轻化的趋势［1～2］，给家庭和社会带来沉重的精神压力和经济负担。本文通过对一例年轻卒中患者的诊疗过程向大家阐述一下处理年轻卒中患者时的诊疗思路。病例简介患者，女，24岁，入院时主诉为“头晕、走路不稳7天”。7天前蹲位2小时后起身走路1分钟后突然出现头晕、视物旋转，伴走路不稳，向右侧偏斜，并伴恶心、多次呕吐，为胃内容物，无视物成双，无耳鸣，无肢体无力及麻木，无肢体抽搐，不伴言语障碍，无意识障碍，无发热，休息后无好转。6天前到附近医院就诊，行头颅CT示右侧小脑低密度灶，输液（具体不详）未见好转，4天前来我院就诊，考虑脑梗死，予以抗血小板聚集、改善循环等治疗后症状好转。既往史：体健，否认高血压、糖尿病、冠心病史。个人史：生长于原籍，幼年时体育成绩差，易感冒，无吸烟、饮酒史。未婚。家族史：否认家族遗传病史。入院查体：血压110/60 mm Hg，神清，语利，唇无紫绀，咽无充血。颈软，气管居中，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸平，双肺呼吸音清，未闻及干、湿音。心界不大，心率78次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。高级智能检查未见异常，双瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射灵敏，眼动充分，右视时可见水平眼震。双侧额纹及鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力5级，肌张力正常，右侧跟膝胫欠稳准，双侧病理征阴性，闭目难立征阴性，感觉正常。颈动脉及锁骨下动脉未闻及血管杂音。辅助检查：免疫全套、补体C3、补体C4、抗链O、类风湿因子、抗中性粒细胞抗体检查、生化全套、血常规、凝血象、同型半胱氨酸、血沉均正常，甲状腺功能及抗体正常，心磷脂抗体检查正常。TCD提示颈部及颅内血管超声大致正常，发泡实验阳性；颈部血管超声示双侧颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉血流未见异常；头颅核磁结果为右侧小脑半球、桥臂多发梗死。MRA提示颅内血管正常；CEMRA未见明显异常；经食道超声提示卵圆孔未闭，小房缺（2个孔），直径分别为0.5 mm、0.8 mm，CDFI示房水平微量、左向右分流。左房、左室、左心耳未见异常回声，降主动脉内未见明显斑块形成。肺部CT提示房间隔区似见对比剂通过，卵圆孔未闭，房间隔缺损？周围血管超生示四肢深静脉血流通畅，动脉血流未见明显异常。诊断：脑梗死（椎基底动脉系统，心源性），卵圆孔未闭。患者入院后给予抗血小板聚集及改善循环治疗，症状有所好转，建议心外科就诊，行卵圆孔封堵术。讨论分析该患者脑梗死诊断明确，重点是明确梗死病因。患者为青年女性，无糖尿病、高血压病、脂代谢紊乱、吸烟、饮酒、肥胖等常见动脉粥样硬化的危险因素，且TCD及颈部血管超声正常，故病因不支持动脉粥样硬化性病变。头颅MRA、CEMRA正常，大致可除外脑血管畸形或先天发育异常；TCD发泡实验阳性，提示有右向左分流，这时就要考虑是否存在卵圆孔未闭，需进一步行经食道超声心动图以明确诊断。患者免疫指标正常，既往无长期低热、关节痛等症状，不支持血管炎等免疫疾病所致脑梗死诊断；血常规、凝血象等正常，可除外凝血机能亢进或出现异常成分所致脑梗死；经食道超声心动图可看到有卵圆孔未闭，结合TCD结果发泡实验阳性，目前可诊断患者脑梗死病因为心源性栓塞。患者目前诊断明确，应该怎么治疗？是选择抗栓治疗还是抗凝治疗？首先可行周围静脉血管超声、肺CT血管成像了解有无栓塞的风险。此患者周围血管超声除外其他血管栓子，且肺部CT也除外既往曾有肺栓塞的可能，故综合考虑此患者可给予抗血小板聚集治疗。病情稳定后可到心外科就诊行卵圆孔封堵术。这是一例青年脑卒中病例，从诊断思路到病因学分析给我们很多启示：本例患者为青年女性，既往无致动脉硬化的基础疾病及免疫相关疾病，血管相关检查正常，故对不明原因的青年缺血性卒中应首先考虑卵圆孔未闭（PFO）的可能性，经食道超声检查该患者存在PFO，房水平左向右微少量分流，左房内未见异常回声。该患者年轻，对PFO的治疗可首先考虑在脑卒中后行经皮PFO封堵术，以预防卒中再发。PFO系房间隔缺损的一种先天性发育异常，经食道超声心动图大大提高了发现率，为首选检查措施。因而非动脉粥样硬化性血管病也应作为青年缺血性卒中病因筛查的重点，以期尽早诊断，及时干预。青年卒中指45岁以下人群发生的卒中，其中15～35岁的卒中病因与35岁以上有明显不同，主要是非动脉粥样硬化性血管病、心源性栓塞、血管发育异常和畸形、高凝状态等；35岁以上最普遍的原因是早发性动脉粥样硬化[3]。青年脑卒中的诊断思路首先寻找常见病因：青年缺血性卒中的最主要病因仍是大动脉粥样硬化性卒中，国外学者称为早发性动脉粥样硬化，即导致动脉粥样硬化的各种因素在青年人群中提前出现。例如青年人的不良生活方式：频繁大量饮酒、吸烟，运动量少，高热量饮食，夜生活过度、工作压力比较大等是导致脑卒中年轻化的重要原因。早发性动脉粥样硬化是青年缺血性卒中最普遍的病因，平均年龄多在35岁以上[4]。其次要开阔思路、大胆思维，找非常见的原因。青年脑卒中病因复杂繁多，潜在病因多，新的危险因素层出不穷。包括脑血管畸形（如烟雾病）、脑血管先天发育不良（如肌纤维发育不良）、心源性栓子（如卵圆孔未闭、心房黏液瘤等）、炎性动脉病（如结节性多动脉炎、钩端螺旋体、脑囊虫病等）、凝血机制异常或血液系统疾病（如抗心磷脂抗体综合征、镰状细胞贫血等）、遗传性疾病（如Fabry病、伴皮层下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病）、内分泌疾病（如Graves病、桥本甲状腺炎）、可逆性血管收缩综合征、动脉夹层等。此类患者在临床上往往缺乏传统脑血管病的危险因素，因此，患者就诊时，接诊医生应详细询问病史、仔细查体、完善相关辅助检查对少见病因卒中的诊治具有重要意义。全科医生和临床基层医生遇到年轻患者，应首先判断是否是脑卒中，是否是新患脑卒中，做好基本处理后应尽快转诊到神经专科医院就诊，原因有两点：其一，时间就是大脑，患者一发病应立即送到有溶栓资质的医院，如条件许可，接受溶栓治疗，可改善预后；其二，对于特殊病因的青年卒中患者，需要尽可能查找病因并给予针对性治疗，因为有些青年卒中病因是可以治愈的，例如PFO；有些已经发现了新的方法可以极大改善临床及预后，如Fabry，这在全科医生和基层医院有些是做不到的。总之，青年脑卒中治疗效果及预后较好，重点是全面检查，寻找病因，针对病因进行特异性治疗，恢复期要积极控制危险因素，防止复发。只有明确病因才可以使卒中预防有的放矢。同时应该加强对青年卒中的一级预防，提倡青年人进行健康体检，降低青年卒中发病率。急性脑卒中的诊断与处理诊断分析包括3个步骤：（1）是卒中还是其他疾病？重视发病形式、发病时间，同时注意排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、脑部炎症以及躯体重要脏器功能严重障碍引起的脑部病变。（2）是哪一种类型的卒中？是出血性还是缺血性卒中，根据起病方式、临床表现结合必要的影像学检查来确定。除非有其他原因不能检查或患者条件不允许搬动，所有疑为卒中的患者都应尽快进行头部影像学（CT/MRI）检查，观察有无脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血。（3）缺血性卒中患者是否有溶栓治疗指征？脑梗死患者进行溶栓之前必须进行相应的影像学（CT/MRI）检查。处理：应密切监护基本生命功能，如气道和呼吸；心脏监测和心脏病变处理；血压和体温调控。需紧急处理的情况：颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等。推荐意见：按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室60 min内完成脑CT等评估并作出治疗决定（Ⅰ级推荐）。收治脑卒中患者的医院尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元（Ⅰ级推荐，A级证据）或神经内科病房（Ⅱ级推荐）治疗。