医院消毒供应中心院感与疾控综合考评表.docx

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北京积水潭医院消毒供应中心医院感染管理与疾病预防控制综合考评表科室检查日期总得分工程序号检查要素检查方法及内容工程分值实际得分备注组织管理15分1.

规章制度和职责健全，包括岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械（含外来）管理、职业平安防护、突发事件应急预案。

查验相关资料2 2.

科室负责人及控感小组/传染病疫情报告员积极参与院内医院感染和传染病控制相关活动并传达落实。★科室记录和院感处参会记录2 3.

科室至少每季度有院感活动记录，包括对预防医院感染有培训、学习、讨论及记录，对院感控制措施有持续改进记录。★查看记录3 4.

人员配备合理，符合业务需求。

护土、技工、工人，新老搭配2 5.

定期培训：每年接受供应室专业、院感防控专业培训I。★查验分级培训情况2 6.

管理模式：集中。

了解现状2 7.

资质：消毒员持证上岗，压力容器注册。

查验相关资料2建筑布局及设施、设备7分8.

建筑流程布局，分区符合要求。

工作区（去污区、检查包装区、灭菌物品存放区）和生活区四分开：无菌与污染物品；消毒与待消物品；工作与生活区；人流、气流、物流分开，不交叉，不逆流3 9.

设备器材配备齐全并符合要求。

不同区域配备符合国家标准要求，性能完好的设备、设施2 10.

火菌器日常清洁、保养与定期检查。

查看记录2物品回收清洗质量管理14分11.

回收：封闭回收。

不在诊疗区清点污染物品，回收采用加盖转运箱、封闭运输车、配快速手消剂2 12.

回收：回收工具每次清洗、消毒，干燥备用。

查看流程，实地查看2 13.

回收：有特殊污染物品处置流程。

查看流程2 14.

清洗：冲洗、洗涤、漂洗、最终漂洗，不宜自然干燥;。

清洗方式：机械、手工、机械+手工，了解现状5 15.

清洗：消毒剂浓度、时间、温度等规范。

实地查看3物品检查包装质量管理16分16.

包装材质符合要求，具有阻菌功能；复用棉织包装、器械灭菌盒、手术器械包装规范。

复用棉织包装每次清洗；使用目测及光源放大镜检测，消毒，无破损，无污渍、棉絮及外来污染物；器械灭菌盒无变形，密闭良好，一用一清洗、消毒，按J商建议清洗、消毒或更新滤材；手术器械包采用双层闭合式包装法；不使用石蜡油等非水溶性产品作为润滑剂；每天检查医用塑封机密封性和连续性；3 17.

手术器械与敷料分式包装，置于网格篮框或有底孔硬式容器中。

实地查看2 18.

有盖容器开盖。

实地查看2 19.

轴节器械不应完全锁扣。

实地查看2 20.

管腔盘绕放置，阀门翻开。

实地查看2 21.

开放式储槽不盛装灭菌物品。

实地查看2 22.

租借物规范处理。

租借物均视为污染，至少4-5小时处理时间，咨询厂商处理方法，有管理制度3物品火菌质里管理12分23.

火菌方法选择正确。

器械包V7kg,敷料包V5kg灭菌包体积预真空V30X30X50(cm)；下排气V30X30X25(cm)灭菌包无系带快速蒸汽火的防止运输时污染，且存放V4小时3 24.

火菌周期运转正常。

查看记录2 25.

灭菌包外观及化学指示卡规范。

实地查看2 26.

6项标识完备。

实地查看3 27.

骨科移植器械遵循厂商灭菌及干燥时间。

实地查看，记录2无菌物品贮存28.

出锅操作规范。

火菌包冷却之前不宜放在金属及冷的台面，不应触摸，检查是否干燥；落地或放于不洁处视为污染；发放时先入先出；2附：及发放质量管理10分29.

确认包装完好性。

查看流程，抽样检查2 30.

无湿包。

查看流程，抽样检查2 31.

密闭运输。

运送容器使用后清洁处理，干燥保存；2 32.

储存规范。

棉布类灭菌包有效期14天；未达规定环境、温度、湿度标准为7天；纸包装火园包1月；一次性医用皱纹纸、一次纸塑包装及无纺布为6个月；具有密封性能硬质容器为6个月2清洗消毒及灭菌效果监测16分33.

有专人负责，定期对清洁剂、消毒剂、洗涤用水、润滑剂、包装材料进行检查。

查看清洗、消毒、灭菌操作的过程记录，清洗、消毒资料保存2半年，火菌监测记录保存23年，可追溯；2 34.

对器械、器具及物品清洗质量日常和定期监测。

查看记录，制度3 35.

定期对待灭菌包进行清洁度检查、设备清洗能力检查（可ATP）O查看记录，制度2 36.

用物理、化学和生物监测法监测灭菌物品。

查看记录，制度3 37.

植入型器械每批次监测。

查看记录，制度3 38.

缺陷管理及召回制度有时效性。

科室联系，调查反应持续改进并记录；事件处理过程及结果的总结、汇报3其他8分39.

手卫生及设施。

实地查看5 40.

去污区工作人员防护及周围环境保护。

实地查看3控烟管理2分41.

室内不得吸烟，医务人员有责任对在室内吸烟患者及家属，正确劝阻，引导其到室外吸烟区吸烟。

实地询问、查看1 42.

医务人员不得在室内吸烟，尤其不得穿着工作服在室内、室外吸烟。

实地询问、查看1 1、如科室被选中作为外来检查的对象，表现及结果良好者可以酌情额外增加5分，如表现及结果较差并给医院造成影响者，酌情予以扣除5分处理。2、表格中后面带★的工程，在检查过程中实行全或无的评分标准，只要检查结果不能全部达标，该工程实际得分一律为零；其他没有带★的工程，那么可以根据实际到达的水平和状况，酌情扣分。科室负责人签字:科室护士长签字:检查者签字:。