颈椎病(血瘀气滞)病历书写模板.docx

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入院记录主诉：阵发性颈肩痛2月，头晕、视物旋转1天。现病史：患者2月前因劳累后出现颈肩部疼痛，休息后好转。此后颈肩疼痛逐渐加重，伴有头晕、头痛，右上肢麻木，休息后未见好转。I天前由于劳累，颈肩部疼痛加重，伴头晕、视物旋转、时有恶心欲吐，来我院急诊就诊，急诊以“混合型颈椎病”收入院。入院见：颈肩部刺痛、板硬，颈部活动受限，上背部及双侧肩胛上部疼痛，伴有双手胀痛、麻木，时有头晕，视物旋转，恶心欲吐，双手时有震颤，双下肢无力，周身乏力，无恶寒、发热，无自汗、盗汗，无耳鸣、耳聋，时有胸闷、心慌，纳眠欠佳，入眠不实，易醒，早醒，大小便调。中医望、闻、切诊：神志清，精神不振，面色如常，语声适中，近身无异味，舌质暗有瘀斑，苔薄白，脉弦。体格检查：脊柱及四肢无畸形，四肢肌力、肌张力可。腹壁反射及肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、奥本海姆征脑膜刺激征未引出。专科情况：颈椎生理曲度正常，颈椎两侧肌肉紧张。颈5、6、7棘突旁开0.5cm处压痛。颈椎活动度：前屈20°,后伸5°,左右侧屈5°,左右旋转20°o叩顶试验：阴性，功能活动尚可。椎间孔挤压试验：阳性。屈颈试验：阳性。旋颈试验：阴性。辅助检查：2018-06-30颈椎CT:颈椎生理曲度变直，部分椎体前后缘骨质增生，各椎间隙未见明显变窄，椎后软组织见条片状钙化影。诊断：颈椎退行性变。（本院）初步诊断：中医诊断：项痹（血瘀气滞证），西医诊断：1.混合型颈椎病2.甲状腺功能亢进症3.桥本甲状腺炎首次病程病例特点：1.患者老年女性，阵发性颈肩痛2月，头晕、视物旋转1天。2.现患者：颈肩部刺痛、板硬，颈部活动受限，上背部及双侧肩胛上部疼痛,伴有双手胀痛、麻木，时有头晕，视物旋转，恶心欲吐，双手时有震颤，双下肢无力，周身乏力，时有胸闷、心慌，纳眠欠佳，入眠不实，易醒，早醒，大小便调。3.体检：体温:36.0°C,脉搏:65次/分，呼吸：17次/分，血压:95/62mmHg心肺听诊无异常，专科检查：颈椎生理曲度正常，颈椎两侧肌肉紧张。颈5、6、7棘突旁开0.5cm处压痛。颈椎活动度：前屈20°,后伸5°,左右侧屈5°,左右旋转20°o叩顶试验：阳性，功能活动尚可。椎间孔挤压试验：阳性。屈颈试验：阳性。旋颈试验：阳性。4.神志清，精神不振，面色如常，语声适中，近身无异味，舌质暗有瘀斑，苔薄白，脉弦。1.中医辨病辨证依据：患者主要表现为阵发性颈肩痛，头晕、视物旋转诊为项痹。本病病位主要在督脉及足太阳膀胱经。患者因劳累后颈部筋脉牵拉受损，脉络瘀阻，血行不畅，则颈肩部刺痛板硬，伴I:背部及双侧肩胛上部疼痛，痛处固定：脉络瘀阻，血行不畅，则脑髓失养，故见头痛、头晕。舌质暗有瘀斑、脉弦为血瘀气滞征象；证属血瘀气滞。鉴别诊断：1.中医鉴别诊断：(1)本病应与痿证相鉴别：后者主要表现为四肢软弱无力、患肢枯萎消瘦为特点，严重者甚至手不能握物，足不能任地，但肢体关节一般不痛，且多发于下肢。故易鉴别。(2)本病应与阳虚痹相鉴别：后者痹症日久不愈，骨节疼痛，关节僵硬变形，冷感明显，肌肉萎缩，面色淡白无华，形寒肢冷，弯腰驼背，腰膝酸软，尿多便澹，或五更泻，易鉴别。2.西医鉴别诊断：(1)强直性脊柱炎：好发于青少年，缓慢起病，以腰舐部、臀部、颈部、肩背部疼痛为主，后期脊柱可完全强直、僵硬，化验检查病人大多数有中度或高度血沉加快，C反应蛋白增高等。影像学检查容易鉴别。(2)结核性脊柱炎：大多数有肺、淋巴结的原发病灶，伴有微热、盗汗、消瘦等结核中毒症状。脓液细菌学检查可见结核杆菌，以此鉴别。治疗计划：1.风湿内科护理常规，二级护理，普食；2.热敏灸治疗。取穴：大椎穴附近寻找热敏点，行灸法治疗，待热敏感消失后停止。每日一次。治则：强筋通络止痛。3.完善相关常规检查，行颈椎CT、血常规、C-反应蛋白、肝功、肾功、血糖、血脂、甲状腺功能、颈部MRI、心电图等检查。4.通络止痛方外敷及蜡疗颈部以活血通络止痛。5.中药治疗。治则：活血行气止痛。拟方：桃红四物汤加减。方药如下:桃仁15g红花12g生地黄15g芍药15g天麻6g钩藤10g当归15g川M12g肉桂9g延胡索10g地龙5g乌梅10g煎服法：头煎加水500ml,取汁200ml,二煎加水300ml,取汁150ml,两汁汇合，早晚各服150ml.6.向患者及家属交待病情及诊疗方案，嘱避风寒，畅情志，适劳逸，调饮食。1.风湿病科护理常规，二级护理，普通饮食，测血压。2.完善相关常规检查，行颈椎CT、血常规、C-反应蛋白、肝功、肾功、血糖、血脂、甲状腺功能、甲状腺B超、心电图、心脏B超等检查。4.盐酸氟桂利嗪扩张血管改善头晕，通痹胶囊口服通络止痛。5.中药治疗。治则：活血行气止痛。拟方：桃红四物汤加减。方药如下：桃仁15g红花12g当归15g川萼12g生地黄15g芍药15g肉桂9g延胡索10g天麻6g钩藤10g地龙5g乌梅10g煎服法：头煎加水500ml,取汁200ml,Z1煎加水300ml,取汁150ml,两汁汇合，早晚各服150ml.上药冲水200ml,日1剂，分早晚两次温服。6.向患者及家属交待病情及诊疗方案，嘱避风寒，畅情志，适劳逸，调饮食。沟通（首次）新③热敏灸3、初步治疗及检查方案（药物治疗、手术治疗、放化疗）:进入骨痹病中医临床路径；热敏灸治疗。取穴：肝俞脾俞肾俞附近寻找热敏点，行灸法治疗,待热敏感消失后停止。每日一次。治则：补益肝肾，祛湿通络。完善血常规、ESR、CRP、肝功、肾功、胸椎MRI等辅助检查；通痹胶囊通络除痹止痛；中药通络止痛方外敷及蜡疗（颈部、双膝）、中药足浴补肝肾除痹通络止痛；口服中药治以补益肝肾，强筋健骨；方选独活寄生汤加减。.热敏灸治疗。取穴：大椎穴附近寻找热敏点，行灸法治疗，待热敏感消失后停止。每日一次。治则：强筋通络止痛。完善相关常规检查，行颈椎CT、血常规、C-反应蛋白、肝功、肾功、血糖、血脂、甲状腺功能、颈部MR1、心电图等检查。通络止痛方外敷及蜡疗颈部以活血通络止痛。中药口服活血行气止痛。颈椎病多由于颈项部日常活动频繁，引发劳损，包括颈椎骨质增生、颈项韧带钙化、颈椎间盘退行性变致颈椎间隙狭窄及椎间关节囊、黄韧带增厚等病理改变。治疗的目的在于缓解疼痛、阻止和延缓疾病的发展及保护颈椎功能。治疗方案依据每个患者的病情而定，药物治疗主要可分为控制症状的药物、改善病情的药物及软骨保护剂。对于经内科治疗无明显疗效，病变严重及美节功能明显障碍的患者可以考虑外科手术治疗。治疗期间可能出现病情反复或加重，药物治疗可能出现肝肾功能损害或消化道反应等。患者现服用药物治疗期间根据病情可减量并监测病情定期复查。B超、MRI等大型检查需要支付5%-20%不等的自费费用。第2天主治医师查房记录患者入院第2天，仍觉颈肩部刺痛、板硬，颈部活动受限，上背部及双侧肩胛上部疼痛，伴有双手胀痛、麻木，时有头晕，视物旋转，恶心欲吐，双手时有震颤,双下肢无力，周身乏力，时有胸闷、心慌，纳眠欠佳，入眠不实，易醒，早醒，大小便调。查体：颈椎生理曲度正常，颈椎两侧肌肉紧张。颈5、6、7棘突旁开0.5cm处压痛。颈椎活动度：前屈20°,后伸5°,左右侧屈5°,左右旋转20°。叩顶试验：阳性，功能活动尚可。椎间孔挤压试验：阳性。屈颈试验：阳性。旋颈试验：阳性。舌质暗有瘀斑，苔薄白，脉弦。辅助检查：甲功五项+女性肿瘤标志物5项：TSH<0.01uIU/ml,FT3 7.63pmol/L,FT4 20.88pmol/L,TG 407.54IU/ml,TP0>1000.OOIU/ml,余未见异常；肝功+肾功+葡萄糖+血脂+离子1+离子2+心肌酶谱:IIDL-C 1.02nimol/L,Lpa 327mg/L,Mg 0.75mmol/L,血沉、血常规+CRP:未见异常。颈椎CT：颈椎CT:颈椎生理曲度变直，部分椎体前后缘骨质增生，各椎间隙未见明显变窄，椎后软组织见条片状钙化影。诊断：颈椎退行性变。主治医师详问病史仔细查体示：患者诊断明确：中医诊断：项痹（血瘀气滞）西医诊断：1.混合型颈椎病2.甲状腺功能亢进。中医方面：颈椎病属于中医学“项痹”范畴，由于正气不足，风寒湿邪，乘虚侵入督脉和太阳经脉等，或因劳累过度、坐姿不当导致颈部肌肉劳损，病变在经络、分肉并深达筋骨，发生气滞血瘀、经络闭阻的病理变化，导致颈肩部疼痛、胀痛等症状。本病中医可与肩痹相鉴别:后者是指由于风寒湿热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肩关节周围处发生疼痛、重着、酸楚、关节屈伸不利等症候的一种疾病，主要疼痛位置不同，可鉴别。西医方面：根据患者颈肩部窜痛胀痛，颈部功能活动受限，上背部及双侧肩胛上部疼痛，伴双手胀痛；体征及查体，颈椎生理曲度正常，颈椎两侧肌肉紧张。颈5、6、7棘突旁开0.5cm处压痛。颈椎活动受限，叩顶试验：阳性。椎间孔挤压试验：阳性。左侧臂丛牵拉试验：阳性。辅助检查：颈椎CT：颈椎CT:颈椎生理曲度变直，部分椎体前后缘骨质增生，各椎间隙未见明显变窄，椎后软组织见条片状钙化影。诊断：颈椎退行性变。西医诊断明确。患者有双手轻颤，结合甲状腺功能检查，甲状腺功能亢进诊断明确。请内分泌科会诊，协助制定诊疗方案。颈椎病西医可与胸廓出口综合征相鉴别：后者指胸廊出口处臂丛与锁骨下动、静脉因受压而引起的•系列临床症候群。疼痛多呈针刺样或烧灼样，可出现典型的臂丛神经痛，疼痛多从受压点向患侧颈部、腋下、前臂内侧及手部放射。患侧手高举而不耸肩时，锁骨动脉受压，出现手部皮肤变冷、苍白，甚至出现典型的雷诺现象。可以鉴别。中药汤剂治疗以活血行气止痛。拟方：桃红四物汤加减。桃仁、红花、延胡索行瘀活血以止项痛。当归为血中主药，通肝经，能补血活血。生地黄为血中血药，通肾经，能补血养阴。川萼为血中气药，通肝经，能行血中之气。赤芍为血中阴药，通脾经，能和血止痛。方药如下：桃仁15g红花12g当归15g川苓12g生地黄15g芍药15g肉桂9g延胡索10g天麻6g钩藤10g地龙5g乌梅10g煎服法：头煎加水500ml,取汁200ml,二煎加水300ml,取汁150ml,两汁汇合，早晚各服150ml.上药冲水200ml,日1剂，分早晚两次温服。主任查房记录患者入院第3天，颈肩部刺痛、板硬明显减轻，颈部活动无受限，上背部及双侧肩胛上部疼痛较前好转，双手胀痛、麻木较入院减轻，无头晕、视物旋转，无恶心呕吐，双手时有震颤，双下肢无力，周身乏力，胸闷、心慌减轻，口干，纳眠可，大小便调。查体：颈椎生理曲度正常，颈椎两侧肌肉紧张较前减轻。颈5、6、7棘突旁开0.5cm处轻度压痛。旋颈试验：阳性。舌质暗有瘀斑，苔薄白，脉弦。主任查房示：颈椎病多由于颈项部日常活动频繁，引发劳损，包括颈椎骨质增生、颈项韧带钙化、颈椎间盘退行性变致颈椎间隙狭窄及椎间关节囊、黄韧带增厚等病理改变。本病西医可与强直性脊柱炎相鉴别：后者好发于青少年，缓慢起病，以腰龈部、臀部、颈部、肩背部疼痛为主，后期脊柱可完全强直、僵硬，化验检查病人大多数有中度或高度血沉加快，C反应蛋白增高等。影像学检查容易鉴别。同意目前诊断及治疗方案。中医诊断：项痹（血瘀气滞）西医诊断：1.混合型颈椎病2.甲状腺功能亢进症3.桥本甲状腺炎。给予葛根素注射液静滴以活血通络止痛。患者口干乏力，给予抗核抗体谱检查以排除结缔组织病相关性疾病。患者颈椎病头晕，指导患者坐姿上，要尽可能保持自然端坐位，调节桌、椅之间的高度比例，避免头颈部过度后仰或前倾、前屈，使头、颈、肩、胸保持正常生理曲线。中医治以活血行气止痛。拟方：桃红四物汤加减。方药如下：桃仁15g红花12g当归15g川苓12g生地黄15g芍药15g肉桂9g延胡索10g天麻6g钩藤10g地龙5g乌梅10g水煎服，日一剂，早晚分服。