1例持续性室性心动过速患者的抢救与护理.docx

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1例持续性室性心动过速患者的抢救与护理【摘要】室性心动过速（简称室速）是发病急，预后较差的一种恶性心律失常，易蜕变为室扑、室颤，易致猝死，需及时处理⑴。本文报告了我科为一例I度房室传导阻滞合并室性心动过速患者进行抢救、治疗与护理。室速发作时及时发现，并给予了准确处理，应用利多卡因、胺碘酮等抗心律失常药物治疗，使患者心律由室性心动过速，转为窦性心律（I度房室传导阻滞），在其病情稳定后并予植入心脏永久起搏器。通过医护人员的对症治疗及细心护理，患者病情好转出院。【关键词】持续性室性心动过速；抢救；护理：心脏永久起搏器【前言】室性心动过速（VT）是起源于希氏束分支以下的特殊传导系统或者心室肌的连续3个或3个以上的异位心搏，持续性发作时的频率常常超过100次/min,并可发生血流动力学状态的恶化，需要积极治疗⑴。正是由于其危险性与严重性，这就要求我们护理人员必须不断学习知识，锻炼技能，以具备抢救与护理应有的理论和实践能力。护理上严密观察病情变化，能够及时发现室速/室颤等恶性心律失常，立即汇报医生并配合抢救，做好治疗与护理。我科为一例I度房室传导阻滞合并室性心动过速患者进行抢救与治疗，取得良好疗效，共住院29天,现将护理体会介绍如下。1.病例介绍患者，男，87岁，因“胸闷气喘间作20年，加重伴咳嗽10余天”由门诊拟“胸痹（痰瘀痹阻）”“冠心病、心律失常”于2016年4月15日收住入院。入院时：患者神清，精神疲乏，胸闷气喘，偶有心慌，时有咳嗽，痰黏难咯，耳聋、头晕、二便正常，胃纳差，夜寐不安。入院体检：体温36.5℃,脉搏66次/分，呼吸18次/分，血压140/90mmHg,心电图示：异位心律，阵发性室性心动过速。肌钙蛋白:0.09ng/ml,乳酸脱氢酶:637U/L,尿素：8.6mmol/L,肌酉千：127.lumol/L,葡萄糖：8.18mmol/L。患者有“冠心病”病史20年余，具体不详，于2003年4月在本院行冠状动脉造影术，示前降支单支临界病变；有“高血压病”病史40余年，服用“氨氯地平”；“脑梗塞”病史7余年。入院后常规治疗：予遥测心电监护,低盐低脂饮食，吸氧必要时，予控制血压、降脂、稳定斑块、抗血小板聚集、改善心肌代谢、护胃等治疗，中药上予宽胸理气化痰治疗。入院第三天，12:10患者遥测心电监护示室性心动过速，心率波动在190-220次/分，血压为80/60mmhg,患者神志清醒，诉胸痛胸闷，汗出肢冷，医嘱予利多卡因0.1g加入生理盐水20nli内缓慢静推，15min后未见缓解，血压为110/70mmHg,又予利多卡因缓慢静推，予胺碘酮300mg加入5%葡萄糖注射液44nli内以12ml/h静脉泵入，10分钟后，患者转复窦律，持续2分钟后室速再发，继续予胺碘酮组液静脉泵入。16:30患者遥测心电监护示心律仍为室速，医嘱予利多卡因0.5g加入生理盐水25ml,内泵入。急查肾功能提示患者血钾为3.7mmol/L,加服门冬氨酸钾镁稳定细胞膜电位，美托洛尔控制心室率，单硝酸异山梨酯片扩冠。于16:38患者转为窦性心律，示I度房室传导阻滞，心率为81次/分，于4月18日03:30予患者停用利多卡因组液。结合患者心电图、心脏彩超与24小时动态心电图等检查结果，示患者心律为I度房室传导阻滞，QT间期为0.44s,伴有阵发性室性心动过速，符合植入心脏永久起搏器的指针，于2016年4月28日行永久起搏器植入术，术程顺利，5月14日出院。2.室速的抢救与护理急救入院后予持续遥测心电监护，严密观察患者心律、心率变化。在患者突发室性心动过速时，第一时间发现并判断患者发生室性心动过速，心率波动在190-220次/分，立即至患者身边，患者神志清醒，言语欠清，诉胸痛胸闷，汗出肢冷，汇报医生同时协助其卧床休息，予患者氧气3升/分吸入，同时行床边心电监护，监测血氧饱和度，与医生沟通后设定心电监护心率、血压、呼吸、血氧的报警限，建立两条静脉通道，推抢救车与除颤仪备于床边。2.1病情观察①予该患者持续床边及遥测心电监护，以便全方面观察到患者的病情变化，确保电极片粘贴避开除颤部位，密切观察其心率、心律的变化，每小时测量一次血压，关注其有无意识改变及血流动力学障碍。经过静推利多卡因与泵入胺碘酮治疗，该患者心率逐渐减慢，由室速转为窦性心律，收缩压波动80-153mmHg,舒张压波动在50-90mmHg,未发生血流动力学障碍。②发病期间交代患者绝对卧床休息，床两侧加护床栏，协助患者床上排二便，大便勿努责。③重视患者主诉，经常询问有无胸闷、胸痛、心悸、头晕、呼吸困难等病症，一旦发生病情变化，立即报告医生，特别在夜间患者入睡后加强巡视，嘱家属必须留人陪护。2.2用药护理①保持两组静脉通路：保证抗心律失常及血管活性药物的应用。②遵医嘱使用抗心律失常药物，严格关注用药疗效。该患者未发生血流动力学改变，首选药物治疗。抗心律失常药物的治疗具有中止和预防室性心动过速发作的效果且简便易行，一经发现室性心动过速，首选利多卡因50〜100 mg静脉注射。根据该患者以往的病历显示，他对利多卡因的敏感性较高，有静推利多卡因后成功转复的案例。静脉用药时，推注速度需慢，密切关注床边心电监护，严防发生严重抑制心率的情况。使用胺碘酮时，严密监测患者心律、心率，予患者选择较粗的外周静脉予其应用留置针。用药期间关注穿刺部位皮肤情况，防止药液外渗，预防性使用喜辽妥外涂穿刺点上方局部，以预防静脉炎的发生。静脉使用的早期，观察患者的甲状腺功能、肝功能等情况。③预防电解质紊乱，如低血钾，是诱发室速的常见因素⑵。该患者使用利尿剂期间，准确记录出入量，及时遵医嘱采集血标本，查看电解质情况，纠正其低血钾。患者住院期间血钾维持在3.7-4.5mmol/L,指导患者适量进食香菇、紫菜、橙子等含钾丰富食品，以补充钾离子。④该患者转复后仍使用B受体阻滞剂（美托洛尔）控制心室率以预防室速发作，期间心率波动在56-78次/分，在服药期间，严密观察其心率变化，及时和医生沟通，正确设置心电监护心率报警限，上限设置为60次/分，下限设置为100次/分。2.3心理护理：医护人员抢救时，沉着冷静、忙而不乱，及时准确执行医嘱，使病人及家属对我们增强信任感。室速发病急，病情重，患者会有极大的恐惧。该患者是一位老年病人，同时伴听力下降及言语不清，在沟通时存在一定障碍。与其交流时尽量放大说话音量，通过抚背、握手、眼神等动作给予患者支持，增强其平安感。特别注重与患者家属的沟通，将相关考前须知告知家属，嘱家属避免一些消极的情绪，鼓励患者。请医生向患者及家属介绍疾病的相关知识，介绍一些成功案例，使患者及家属树立战胜疾病的信心。3.植入心脏永久起搏器的护理术前准备①耐心向患者及家属解释植入永久起搏器的重要性及必要性，介绍手术的过程及配合要点。②予患者备皮，范围为左侧颈胸部及腋下。③指导患者练习床上排便。④交代患者术前晚洗澡，更换手术衣裤。⑤术前晚给患者耳穴埋籽，取穴心、脑、神门，以助睡眠。⑥术日晨早餐勿食过饱，排空大小便。手术前，再次检查患者的皮肤情况，遵医嘱术前1小时予抗生素静滴预防感染。3.1术后护理.1密切监护：患者术后继续予遥测心电监护，严密监测心电图、心率、心律、血压变化，注意观察起搏功能及有无室性心律失常的发生，关注患者的主诉。伤口护理：起搏器植入处伤口用弹力绷带加压包扎，伤口处用0.5kg沙袋压迫止血6h,沙袋压迫部位是切口下方囊袋上，而不是皮肤切口缝合处，保证沙袋平放在囊袋上，防止沙袋下滑，使重力刚好作用于囊袋⑶。每小时观察敷料包扎是否在位，有无渗血，有血迹及敷料脱落时，立即汇报医生并协助换药；观察伤口周围有无血肿及淤血瘀斑，评估患者疼痛的程度，警惕囊袋出血的发生；每次换药严格遵守无菌原那么；术后遵医嘱继续使用抗生素预防感染，术后3天每日4次测量体温，警惕术后感染的发生。卧床：卧床休息24小时，予该患者卧气垫床，使用康惠尔减压贴于骨隆突处，保持床单元及病员裤平整干燥，以防止压力性损伤。术后6〜12h内，协助其采取正确体位，可取平卧位，或抬高床头15°〜40。，或左侧＜45°卧位，不可右侧卧位，以免电极移位。交代患者肩关节适当制动，双侧上肢、双下肢与臀部适当床上活动，指导家属予患者进行按摩，以减轻其酸痛。3.2.4活动指导：该患者使用的是螺旋电极，医生嘱咐24小时后可下床活动。下床活动时，尤其注意防跌倒，嘱其家属陪同。指导患者行左手康复操，针对该患者听力障碍，在活动指导时，采用书面形式与手势、表情进行沟通，亲身示范,使其真正明白了活动的方法。指导术后1个月内防止术侧手臂举高过头或过伸、过于用力等动作，防止电极移位。术后6周内防止提重物，以利于电极与周围组织紧密粘附。锻炼应循序渐进，尽早恢复正常肢体功能，是提高患者术后生活质量的重要保证⑷。排便护理：患者长期便秘，2-3天一行，指导其每日顺时针按摩腹部4-5次，适当进食新鲜蔬菜等粗纤维食物。有便意时遵医嘱予其使用开塞露塞肛，交代患者大便勿努责，患者活动量增加后便秘改善，1-2日一行。3.2.6饮食护理：指导患者坚持低盐低脂糖尿病饮食原那么，计算其一天饮食热量为2000千卡，为其制定了食谱并发放了书面材料一份交与患者家属。防止饱餐及摄入刺激性食物如咖啡、浓茶等。患者中医辨证为痰瘀痹阻型，饮食上交代其可进食萝卜冬瓜皮汤、慧及仁桃仁粥等，并告知家属为其准备富含纤维素的食物。3.3出院指导：3.3.1出院时告知患者及家属所安装起搏器的类型、型号、使用年限及各种参数。3.3.2日常生活指导发放一份详细资料给患者家属，以指导患者出院后的护理，包括：（1）衣着宽松，穿棉质衣物，不穿过紧、质地过硬的衣服，防止对伤口或心脏起搏器造成压迫。（2）起博器植入处防止外力撞击，勿用力揉搓胸部。（3）术后3个月内防止术侧上肢做用力过度、幅度过大动作，以免影响起搏器功能或致电极脱落。（4）保持心情舒畅，防止发怒、激动等不良情绪。（5）加强营养，应坚持低盐低脂饮食，多进食新鲜的水果和蔬菜，补给足够的微量元素及电解质。（6）按医嘱服药，不可自行减药或停药。（7）远离有高压电的设备，如在使用电器时感觉不适，应立即离开。如不适病症不能缓解，应及时就医。手机可以使用，应放在对侧口袋。（8）患者出门时一定要家属陪伴，随身携带起搏器登记卡，注明姓名、年龄、性别、诊断、安装起搏器的类型、日期、家庭住址及联系医院、医生、等，以便遇到意外事件他人救助⑸。3.3.3自我监测（1）教会病人及家属识别异常的情况，如出现头痛、眩晕、胸痛、气短、打嗝、肌肉痛，提示起搏器发生故障，立即就诊。（2）教会了患者及家属自测脉搏，每日定时测量脉搏、心率并做记录，如果心率低于起博频率5次/分，及时就诊。3.3.4术后随访交代患者遵医嘱定期门诊随访，最初半年内1个月随访一次，半年后3〜6个月1次，复查心电图、胸部X线摄片以了解起搏器的起搏功能、感知功能及起搏器电极位置并检查电源情况及起搏器安装处局部皮肤情况。总结室性心动过速是一种较为严重的心律失常，及时的抢救与治疗是预防患者发生恶性心律失常的关键。室速的病因很多，包括冠心病，心肌病，心衰，瓣膜病电解质紊乱等，必须积极治疗原发病⑸。对于该患者，室速发作时血流动力学尚稳定，我们严密观察其血压、心电图变化，备好除颤仪等抢救设备及药品，并做好其心理护理，防止情绪紧张而加重病情。指南指出，心脏起搏器可有效预防和终止心律失常，因此在某些情况下，埋置永久心脏起搏器可用于治疗室上性或室性心动过速。起搏能预防心动过速的发作，持续起搏能防止长Q-T间期综合征,与受体阻滞剂联用，可缩短T间期，防止心源性猝死⑸。该患者室速发作终止后安装永久起搏器，做好术前术后护理，并严密观察，防止室速再发。对于此类老年患者，对疾病的认知缺乏、配合能力不够，我们应特别注重对其采取特殊沟通方式，保证健康教育效果，增强其平安感及医从性，这也是我们护理的重点与难点。[1]杨宝峰.心律失常发病机制研究进展[J].国际药学研究杂志，2010,04(37):81-87.[2]杨艳敏，朱俊.《心律失常紧急处理专家共识》解读[J].中华心脏与心律电子杂志，2013,01(1):17-19.[3]杨婷.老年病人永久起博器术后护理[J].中国病案，2013,8(14)：32-33.[4]张端凤.埋藏式永久起搏器植入术后护理研究进展[J].护理与康复,2015,01(14)：129-131.[5]方祖祥.埋置心脏起搏器及抗心律失常指南.修订版，2003,5(17)：321-338.