自评结果的报告（三）.doc

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自评结果的报告**医院等级评审自评结果汇报医院对全院评审工作准备情况进行自评，现将自评结果、存在问题及下一步整改措施汇报如下：一、自评得分结果：1、否决指标中两室达标供应室得分68.5分，手术室81分，供应室不达标。

2、准入指标中，病床使用率＜85％，不达标。

3、三类指标中，自评得分730分，小于900分不达标。

二、目前主要存在问题：1、手术室：⑴、护理人员编制与手术台之比不合理。⑵、手术部的建筑、布局不合理。⑶、无必备电视教学系统。

⑷、手术室的人员与物品进出存在逆行。⑸、刷手池没有配备非手动开关龙头。

⑹、职业防护用品（手术防护眼镜等）配备不齐。⑺、拖布、抹布容易掉纤维。

⑻、手术室的管理人员无省/市级感染委员会颁发的培训证书。

2、供应室：⑴、无下收下送制度；消毒供应质量责任追溯方案及灭菌物品召回制度、工作人员自身防护制度。⑵、主要设备、设施维护保养记录不全。⑶、科室人员配备不足。

⑷、无带教组织、教学计划及落实记录。⑸、供应室附近的垃圾池污染环境。

⑹、办公区域设置不合理。各室、区清洗池、消毒池、防火通道、物品架等均无明显标识。

⑺、去污区和无菌物品存放间五缓冲区。⑻、无菌物品存放间无湿化仪及温湿度表。⑼、检查包装区与去污间无传递窗。⑽、供应室建筑、布局不合理，无冷却区。⑾、无洗手烘干机。

⑿、无密闭式下收车及塑料箱，无车辆清洗装置。

⒀、器械检查台无辅助照明装置和照明放大镜，无打包台、敷料柜及清洁物品装载车。

⒁、无防护面罩、防护鞋、防护围裙等。

3、医院办公室⑴、门诊便民设施不齐，缺饮水处、公用电话。⑵、质量控制科无独立的办公室。⑶、院务公开不全面。⑷、人力资源配备不合理。

⑸、信息管理制度不全，无信息化发展规划及实施方案，无信息管理意外事件处理紧急预案和应急措施。⑹、发生区域性灾害时，无食品、药品的贮存方案。

⑺、患者投诉机制不健全、完善。（应有机构、接待人员、电话、信箱及处理结果）4、医务科⑴、医疗救助制度没有落实。

⑵、临床教学的管理、考核制度不健全。⑶、健康教育宣传工作无健教处方。

⑷、业务副院长、医务处、护理部、质控科、院感办负责人缺乏管理、法律知识学习培训经历。

⑸、上级医院会诊登记记录不全。

⑹、无重点学科建设发展规划及实施办法，无市级认定的重点专科。

⑺、医技科室专业技术人员学分低于25分。

⑻、单病种质量控制与考核制度不健全，费用控制落实不到位。⑼、病案室设施不齐全，布局不合理，人员配备不符合要求。⑽、无专职病案质量监控人员。⑾、医院无病案管理信息系统。

5、质控科：⑴、质控科无专职人员，职责不明确。

⑵、质控人员无法律法规、专业技能的培训经历。

⑶、质控科对临床、护理、医技、病案质量监督、检查、评价落实不到位。

⑷、无医疗安全管理的专职人员。

6、护理部：⑴、对护士长任免无相关程序文件（需人力资源部门下发）。⑵、护理人员配备不足，大专以上学历比例不够。

⑶、没有开展专科护士培训工作、护理教学工作，无护理示教室。

7、感染办：⑴、全员性监测、目标性监测、现患率调查不符合要求。⑵、感染患者使用抗生素前菌检率达不到50％。⑶、感染监控的重点部门消毒设施不符合要求8、财务科：⑴、医院无内部审计机构。

⑵、国有资产管理工作没有定期进行审计，无会计事务所的评估报告。

9、总务科：⑴、采购工作记录、成效分析不全。

⑵、医院建筑不符合《综合医院建筑设计规范》要求。⑶、无双路供电系统。

10、急诊科：⑴、急诊科建筑布局不合理。⑵、急诊科一级临床科室无外科设置。

11、药剂科。⑴、临床药师的培养使用，毕业后的规范化培训和继续教育计划落实不到位。

⑵、药物不良反应监测不到位，记录不全，上报和处理不及时。

12、检验科：⑴、院内感染控制方面工作不到位。

⑵、病理专业无专职细胞病理学诊断医师，基本工作条件不能满足临床病理检查诊断的要求。

13、功能科：⑴、无省市cdc对超声环境的监测报告。⑵、科室定期质量评价记录、随访记录不全。

三、整改措施：1、手术室、供应室目前存在的问题可概括为建筑布局不合理、人力资源配备不足。在下一步的工作中，将对手术室、供应室的布局从新设计，必要时邀请上级医院专家进行指导，严格按照《**省医疗机构临床基础质量考评标准》关于手术室、供应室建筑布局的要求进行改造，确保手术操作间、消毒物品的质量安全；等级办将向院领导建议，给供应室、手术室增加1—2名护士，达到二级医院要求的人员编制标准。

2、院办、医务科、质控办等职能科室目前主要问题是工作人员不足，在检查督导、人员培训、信息反馈等方面执行不力，下一步将向院领导建议给职能科室配备2—3名的高年资医师，以此改善医院的服务设施，加强病历的质量监控，发挥质控办对医疗环节和终末质量的把关作用，提高医院的诊疗服务水平。

3、各临床、医技科室这次检查存在的问题主要是质量安全管理工作不到位。等级办在下一步的工作中将要求各科健全质控组织，完善科室质量控制方案，加强对质控员培训，定期进行质量安全工作检查，及时反馈信息，对存在的问题限期整改，通过质控办不定期抽查促使医院质量安全管理工作上台阶。