强制检定计量器具申请表(共3页).doc

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附件1：强制检定计量器具申请表申请单位名称（个人）盖章：填报日期：2017年月日序号计量器具名称型号规格测量范围编号数量用途申请检定日期是否现场检定检定费备注1滚筒式汽车车速表检验台CS-030A 243 2平板制动试验台HPZS-3E 226 3机动车前照灯检测仪MQD-6A 4汽车侧滑检测台CH-030D 309 5滚筒式汽车车速表检验台CH-100A 981 6轴（轮）重试验台ZCS-100C 277 7滚筒反力式汽车制动检验台FZ-100G1 1085 8机动车前照灯检测仪MQD-6A 9汽车侧滑检验台CH-100D 1678 10轴（轮）重试验台ZCS-130D 364 11滚筒反力式汽车制动检验台FZ-130J 734附件1：强制检定计量器具申请表申请单位名称（个人）盖章：填报日期：2017年月日序号计量器具名称型号规格测量范围编号数量用途申请检定日期是否现场检定检定费备注12机动车前照灯检测仪MQD-6A 13数字式声级计HY114 14汽车侧滑检验台CH-130F 216 15数字式声级计HY114 16数字式声级计HY114 17空盒气压表DYM3 18空盒气压表DYM3合计申请单位（个人）地址：市区（县）路号联系人：联系电话：填表说明：1.此表由申请单位如实填写或打印，盖章有效。如与实际不符，相关后果由申请单位自行承担。2.“用途”栏用符号表示，其中“1”为社会公用计量标准，“2”为企事业单位最高计量标准，“3”强检工作计量器具（a贸易结算b安全防护c医疗卫生d环境监测）3.计量标准器具须提供社会公用计量标准证书及计量标准考核证书复印件（加盖公章），强制检定的工作计量器具须提供相关证明材料。4.要求现场检定的请在“是否现场检定”栏填“是”，送检的填“否”。5.备注栏可填写特殊要求，如需修理等。