淄博市昌国路雨污水管道市政工程“6.19”较大坍塌事故调查报告.doc

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淄博市昌国路雨污水管道市政工程“6.19”较大坍塌事故调查报告2017年6月19日19时35分，位于309国道与原山大道路口东200米处的昌国路雨污水管道市政工程在沟槽施工时，发生一起坍塌事故，造成5人死亡，直接经济损失约500万元。一、事故单位及建设项目概况（一）建设单位及工程概况淄博生态水系建设指挥部是淄博生态水系建设的组织领导机构，成立于2014年3月，副市长任指挥，由发改、住建、水利等13个部门组成，指挥部设办公室，王金栋任办公室主任，宋爱香任办公室副主任，下设市政组等管理机构，主要负责孝妇河湿地公园建设，昌国路雨污水管道工程是孝妇河湿地公园配套工程。昌国路雨污水管道工程东起北京路，西至原山大道，全长约4800米，共敷设雨水管道管线3338米，雨水管道在道路两侧设置，管径为D500～2000*1600,砖砌雨水检查井（盖板式）81座，偏沟式雨水口97座。（二）施工单位1.工程中标单位淄博宝鑫市政公路工程有限公司（以下简称：宝鑫市政公司）位于淄博市临淄区齐都镇南马坊村，法定代表人姚丽华，为自然人投资公司，公司成立于2008年11月，注册资本2000万元。公司各类证照齐全有效，具有市政公用工程施工总承包贰级资质（D237118401），取得了建筑工程安全生产许可证（（鲁）JZ[2013]03-0050）。2.工程施工人工程施工人路亭亭，男，1982年4月出生，系淄博市临淄区辛店人，居住于辛店西王小区，无建筑施工资质和工程管理资格证书。2016年12月20日，路亭亭在网上发现淄博水系建设指挥部昌国路雨污水管道工程招标公告，联系宝鑫市政姚丽华办理工程招投标事项。2017年1月11日，宝鑫市政与路亭亭签订协议书，约定由宝鑫市政负责签订昌国路雨污水管道工程施工合同，路亭亭组织人员施工，宝鑫市政向路亭亭提取1%的工程管理费。（三）监理单位山东文德建设项目管理有限公司（以下简称：文德监理公司）位于张店区人民西路188号汇美弘域二号公建四层，法定代表人高明新，注册资本300万元，为自然人投资公司，公司具有市政公用工程监理乙级资质(E237022082-2/1)，主要从事工程监理、工程造价咨询等。（四）项目招标、发包情况2017年1月6日，宝鑫市政公司中标为施工单位，公示时间为1月6日至1月11日。2月7日，文德监理公司中标为监理单位。2017年2月20日，宝鑫市政公司与淄博生态水系建设指挥部签订雨污水管道工程施工合同，郑继荣任项目经理，工程总额1600万元。2月25日，文德监理公司与淄博生态水系建设指挥部签订雨污水管道工程监理合同，高威任项目总监理工程师，李在进任现场监理工程师，监理总额23.6万元。（五）项目审批和执法检查情况2014年9月15日，淄博市发展和改革委员会批复昌国路雨污水管道工程可行性研究报告。2016年9月7日，市政府会议确定，雨污水管道工程由淄博生态水系建设指挥部负责实施。雨污水管道工程为市政府投资建设项目，由市市政工程质量安全监督站负责安全监管。雨污水管道工程建设单位、施工单位未向主管部门报备监督手续。3月初，市市政部门与市生态水系建设指挥部对接，要求建设单位和施工单位补办质量安全监督手续。3月15日，质量安全监督手续补办完毕，正式纳入质量安全监督。（六）工程施工情况2017年2月8日，昌国路雨污水管道工程开工；2月14日至4月15日，完成天津路至北京路1500米雨水管线施工；2月14日至2月28日，完成北京路至孝妇河780米雨水管线施工；2月23日至3月22日，完成孝妇河以东至范阳河370米雨水管线施工；2月12日至4月30日，对范阳河至原山大道760米雨水管线施工，因雷克萨斯汽车4S店及周边群众阻碍施工，4S店门前约130米沟槽未施工。二、事故发生经过和事故救援情况（一）事故发生经过2017年6月16日，路亭亭联合张磊、李炎松雇佣务工人员组成施工队，对4S店门前130米沟槽采用机械挖掘。施工时挖断一横穿沟槽的供水管道（PE管，直径110mm），因修复漏水管道停工。6月17日，因张楼村村民阻止施工而停工。6月18日下午，经协商同意施工，于21时沟槽挖掘完毕。沟槽北侧接近垂直开挖，南侧有适当放坡，沟槽北侧深约5.3米～5.8米，南侧深约4.7米，下口宽约3.5米，上口宽约5.2米，未采取支护措施，沟槽施工完毕后，在沟槽底部铺设混凝土垫层。6月19日，张磊从劳务中介公司雇佣梁俊修、孙俊修、王天刚、王维乐、罗福国等5名务工人员，由张磊、李炎松组织他们在沟槽内砌砖石结构雨水方沟，雨水方沟宽1.8米,高1.4米至1.8米，文德监理公司监理工程师李在进负责现场监理。19时30分，雨水方沟完工，未在砖墙顶部加盖混凝土盖板。5名施工人员收拾工具准备撤离工地，现场监理工程师李在进看到工程基本结束离开施工现场。19时35分，沟槽北侧位于沟槽内供水管道两侧坑壁突然坍塌，坍塌总长15米，塌方造成沟槽内的5名施工人员被埋，导致事故发生。（二）事故救援和善后处理情况事故发生后，现场人员立即拨打“119”“120”急救电话。接到事故报告后，市委市政府、指挥部立即启动应急预案。市政府主要领导及周村区委区政府主要领导同志第一时间赶到现场，组织专家制定方案，开展救援。市区应急办、安监、公安、消防、卫生、住建等部门密切配合，调集消防官兵60余人、医护人员20余人、企业救援人员50余人开展救援，当晚21时，现场救出3人送往医院救治，经抢救无效死亡。20日凌晨3时，救出1名掩埋者，死亡人员增至4人。6月21日，要求建设单位清理现场，在清理现场时又发现1名遇难者，死亡人员增至5人。事故发生后，指挥部与死者亲属商谈善后处理事宜。6月25日，5名死者遗体在周村区殡仪馆火化，善后处理工作结束。三、事故原因和性质（一）直接原因施工人员非法承揽工程，违法组织施工，沟槽北侧坑壁近乎直立，未采取任何支护措施，导致沟槽北侧土层发生局部楔形剪切破坏，是造成坑壁坍塌的直接原因。（二）间接原因1.宝鑫市政公司主体责任不落实，违法转包工程。雨污水工程中标后，将工程转包给无资质的自然人；未履行工程管理责任，未加强施工现场指导，以包代管。2.施工方非法承揽工程，违法组织施工，安全管理混乱，严重违法违规。从业人员无资格证书、无资质承揽工程；未设置安全管理人员；未落实安全培训教育和安全技术交底；未按施工方案采取放坡、支护等防护措施，冒险施工作业。3.文德监理公司未落实安全监理责任，对雨污水管道工程疏于监理，对违法违规行为和安全隐患制止不力。未审查施工人员资格；发现施工单位未按要求进行放坡、支护等违法施工行为，未下达监理安全整改通知书，责令其停止施工，也未向行政主管部门报告违法施工行为。4.淄博水系指挥部未履行建设单位管理责任。事故段工程未向主管部门备案；未审查外来施工人员资格；对施工单位未按要求进行放坡、支护等违法施工行为，未责令其停止施工。5.市市政环卫处履行监管责任不到位。未及时发现雨污水管线工程违法施工并采取管理措施。（三）事故性质经调查认定，该事故是一起较大生产安全责任事故。四、对事故责任人及责任单位处理建议（一）建议追究刑事责任人员1.路亭亭，雨污水管道工程负责人。无资质承揽工程，未进行安全教育和技术交底，冒险施工作业。对事故发生负有主要责任。6月20日，被公安机关刑事拘留。7月4日，经周村区检察院批准逮捕。2.张磊，雨污水管道工程施工负责人。无资格证书参与工程技术管理；施工现场未采取放坡、支护等防护措施，组织施工人员冒险施工作业。6月20日，被公安机关刑事拘留。7月4日，经周村区检察院批准逮捕。3.李炎松，雨污水管道工程技术负责人。无资格证书参与工程技术管理；施工现场未采取放坡、支护等防护措施，组织施工人员冒险施工作业。6月20日，被公安机关刑事拘留。7月4日，经周村区检察院批准逮捕。4.郑继荣，雨污水管道工程项目经理。未履行项目经理职责，未到施工现场加强现场安全管理，及时消除各类违法施工行为。6月20日，被公安机关刑事拘留。7月4日，经周村区检察院批准逮捕。5.高威，雨污水管道工程监理总工程师。未对施工单位未进行放坡、支护违法施工责令停工，也未向行政主管部门报告。6月20日，被公安机关刑事拘留，同日取保候审。6.李在进，雨污水管道工程现场监理人员。未履行监理职责，未审查施工人员资格；未对施工单位未进行放坡、支护违法施工责令停工，也未向行政主管部门报告。6月20日，被公安机关刑事拘留，同日取保候审。7.姚丽华，宝鑫市政公司负责人。违法转包工程，将工程转包给无资质的自然人；未履行工程管理责任，以包代管。6月20日，被公安机关刑事拘留，同日取保候审。（二）建议给予政纪处分人员1.王军，淄博市规划设计院设计员，2016年7月借调到淄博生态水系指挥部市政组工作。未按规定履行监督管理职责，对雨污水管线工程违法施工未采取管理措施。对事故发生负有直接管理责任。建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条、《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条之规定，给予其降低岗位等级处分。2.郑作军，中共党员，淄博生态水系指挥部市政组组长（正科级），负责生态水系市政工程管理。疏于管理，未按规定履行管理职责，对雨污水管线工程违法施工未采取管理措施。对事故发生负有主要领导责任。建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条、《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条之规定，给予其记过处分。3.胡安鹏，淄博市市政环卫处质量安全监督站副站长（主持工作）。疏于管理，未按规定履行监督检查职责。对事故发生负有直接监管责任。建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，给予其警告处分。4.牟杰，淄博市市政环卫处总工程师，分管质量安全监督站工作。疏于管理，对质安站存在的未履行监督检查职责问题失察。对事故发生负有重要领导责任。建议依据《中共山东省委实施<中国共产党问责条例>办法》第八条、第十四条之规定，对其进行诫勉谈话。5.宋爱香，中共党员，淄博生态水系指挥部办公室副主任（副县级）。对市政组存在的未认真履行监督检查职责问题失察。对事故发生负有重要领导责任。建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，给予其行政警告处分。（三）建议问责的单位和人员1.淄博水系指挥部办公室。未履行建设单位管理责任，未审查外来施工人员资格证书；发现施工单位未按要求进行放坡、支护等违法施工行为，未责令其停止施工。对事故发生负有责任。建议向市委、市政府作出深刻检查。2.淄博市住建局。开展“百日攻坚治理”和“大快严”活动不深入，未督促下属部门及时发现雨污水管线工程违法施工并采取管理措施。对事故发生负有责任。建议向市委、市政府作出深刻检查。3.窦修刚，淄博市市政环卫处处长（副县级）。对下级部门存在的未履行监督检查职责问题失察。对事故发生负有重要领导责任。建议责令其向市住建局作出深刻检查。4.王金栋，淄博生态水系指挥部办公室主任（正县级）。对下级部门存在的未履行监督检查职责问题失察。对事故发生负有重要领导责任。建议责令其向市政府作出深刻检查。（四）建议行政处罚的单位和人员1.宝鑫市政公司。违法工程转包给无资质的自然人；未履行工程管理责任。对事故发生负有主要责任。建议对其纳入市级“黑名单”管理；依据《淄博市安全生产工作“一票否决”办法》对其实行“一票否决”；依据《安全生产法》第一百零九条第二项之规定，由市安监局对其行政处罚。2.姚丽华，宝鑫市政公司负责人。未认真履行安全生产管理职责，非法分包工程。对事故发生负有主要领导责任。建议依据《安全生产法》第九十二条第二项之规定，由市安监局对其行政处罚。3.文德监理公司。未审查施工人员资格；发现施工单位未按要求进行放坡、支护等违法施工行为，未责令其停止施工，也未向行政主管部门报告。对事故发生负有主要责任。建议对其纳入市级“黑名单”管理；依据《淄博市安全生产工作“一票否决”办法》对其实行“一票否决”；依据《安全生产法》第一百零九条第二项之规定，由市安监局对其行政处罚。4.高明新，文德监理公司主要负责人。未加强工程监理，督促监理人员履行监理职责。对事故发生负有主要领导责任。建议对其纳入市级“黑名单”管理；依据《淄博市安全生产工作“一票否决”办法》对其实行“一票否决”；依据《安全生产法》第九十二条第二项之规定，由市安监局对其行政处罚。