结核病外科围术期处理.docx

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结核病外科围手术期处理第一节胸部结核病的围手术期一般处理胸部手术创伤较重，对呼吸、循环功能及全身多种重要脏器的功能均有显著的影响。因此，术后必须严密观察患者，发现问题，及时有效地处理，才能减少其对机体的扰乱，防止术后并发症的发生，保证手术取得良好的效果。一、术前准备L患者应做胸部X线、胸部CT及支气管镜检查，进一步了解病变的详细情况（病变的范围、内部结构、与邻近组织和血管的关系以及支气管腔内的变化等），以便决定手术方法和切除的范围。这些检查工程距手术的时间尽量不要超过1周，结核病虽是慢性病，但是仍然是有活动性的，使检查结果尽可能接近手术时的情况，才能使外科医生的决策不至于有大的失误。2.心肺功能检查术前肺功能的评估很重要。常用的肺功能临界参考值：肺活量在1500ml以下，最大通气量40L/min以下，时间肺活量第1秒在70%以下，通气储量在86%以下，选择肺切除手术时，须慎重考虑切除的范围。有时，须结合临床具体情况综合评估，如患者活动量的大小，爬楼梯的层数、速度以及活动后的呼吸次数、脉搏、动脉血氧饱和度等。准备作一侧全肺切除术的患者，最好能测定分侧肺功能。和其他肺部疾病患者肺切除不同的是，毁损肺肺切除后无效通气减少，可能使肺功能得以改善。对于有高血压者，应控制至理想水平。有心肌梗死者，应待其病情稳定半年以上，并无近期心绞痛发生的情况下才考虑手术治疗。3.选择有效的抗结核药物和抗生素不管是对敏感性肺结核还使耐药性肺结核，术前必须使用抗结核药物，这样可保证术后并发症的减少，术后可根据肺病变组织结核分枝杆菌的检测结果再给与方案调整。空洞型肺结核及支气管扩张者，如痰量较多或合并有继发感染，术前应作细菌培养和药敏试验，并设法使痰量减少。4.注意其他脏器疾病的治疗判断肝肾功能不全及损害的程度，对手术成败影响很大。对于慢性肝炎引起的肝功能不全或有肾功能不全者，应细致检查及治疗。有糖尿病者，要控制其血糖和尿糖水平接近正常，以免术后发生并发症。5,术前尽可能将治疗方案同患者、患者家属、内科医生等沟通，以取得信任。并制定手术失败后的方案和补救措施（4）有效咳嗽：耐心地帮助患者进行有效咳嗽。患者取坐位或卧位，用双手固定患者伤口两侧后咳嗽。咳嗽前可在需引流的肺部拍打3〜5分钟后再进行咳嗽。假设患者无力咳嗽，可按压天突穴或用鼻导管吸引等方法刺激气管，诱导咳嗽，同时给氧吸入。并经常听诊两肺呼吸音，了解肺复张情况。（5）雾化吸入：术后患者痰液黏稠，不易咳出，常规应用氧带雾化吸入，每日2〜4次。雾化可用支气管扩张剂配合抗胆碱能药物，雾化后立即协助患者排痰。（6）纤支镜吸痰：假设患者确实无力咳嗽或已发生肺不张，需给予纤支镜吸痰。吸痰过程中严密观察生命体征变化，同时供给充足的氧。（7）控制输液速度：术后必须严格控制输液速度，输液过多、过快可引起肺水肿，过少引起循环改变、脑供血缺乏，导致呼吸改变，故宜以30〜40滴/min匀速输入。2.老年肺结核患者术后要加强心肌保护术后加强心电监护。有心律失常出现时及时纠正。充分给氧与防止低血压，适量应用硝酸甘油、硝普钠，以利于心肌的微循环，并保持电解质在正常范围内。高血压患者术前降压，术后出现高血压时，在排除疼痛、缺氧等因素后，适量给予降压药。二、儿童结核病的围手术期处理儿童与成人的解剖生理有差异，大多儿童结核病均能保守治愈，只有少数急症患者和严重患者需要外科处理。肠系膜淋巴结结核在小儿较多见，可以是原发性，结核杆菌通过血行播散或肠黏膜进入相应的淋巴结，或者是肠壁的原有病变已完全愈合而未留痕迹。也可以是继发于肺结核或肠结核。受累淋巴结数目多少不一、大小不等；呈淡黄色、灰白色或粉红色，且易融合在一起呈团块状，与肠管、腹膜、大网膜粘连，几乎均有干酪样变；有时可坏死液化溃破至腹腔、肠腔，或通过腹壁向外排出。病痊愈后可见散在或广泛的钙化现象。患者持续性低热、疲倦不适。脐部或右下腹常有持续性隐痛，有时阵发性加剧，也可表现为急腹痛，类似绞痛，伴恶心、呕吐。可有腹泻或便秘。查体脐周或左上腹、右下腹可触及肿大的淋巴结，有压痛，常疑为急性阑尾炎而施行手术。慢性肠系膜淋巴结结核时，可出现慢性中毒征状和营养不良，表现为长期不规那么低热、食欲减退、消瘦、贫血、乏力、腹泻。有时可触及团块状肿大的淋巴结，比拟固定，不易推动。肿大的淋巴结可压迫门静脉使回流受阻，产生腹水及腹壁静脉曲张；压迫下腔静脉引起下肢水肿；压迫幽门致幽门梗阻；压迫肠道致不完全性肠梗阻。（一）术前准备L实验室检查（1）红细胞沉降率：多明显加快，可作为评定结核病活动程度的指标之一。（2）血常规：①白细胞计数正常，淋巴细胞增高；②血红蛋白轻度降低。（3）血浆蛋白：近20%慢性患者有低蛋白血症。（4）分泌物或者穿刺液：涂片与培养查结核分枝杆菌，并做药敏试验。3.影像学检查（I）腹部x线片：肠系膜尤其是回肠末端外有散在的钙化的阴影。（2）领餐造影：假设合并肠结核，可见肠运动过速，病变段受刺激收缩，充盈不佳。病变侵及小肠时，钢餐通过可有激惹现象，小肠动力加强，出现狭窄现象。（3）胸片和胸部CT：可发现肺部结核病灶。（4）腹部CT和B超：可发现腹部内大小不一或融合成团的淋巴结，中央可有坏死液化区及是否有肠穿孔4.术前鉴别诊断鉴别诊断要考虑慢性或急性阑尾炎，误诊为阑尾炎者最多，甚至误诊达2〜3年之久，其次为肝炎、非特异性肠系膜淋巴结炎、包虫病、蛔虫病等。此外，偶需鉴别者尚有胃及十二指肠溃疡、胆囊炎腹部淋巴结肿块，应与限局性回肠炎、淋巴肉瘤及其他腹部肿瘤相鉴别。（二）术中诊断及处理肿大淋巴结压迫腹内脏器产生相应病症，经内科治疗无效时，可考虑外科手术，解除压迫。干酪坏死的淋巴结可将干酪样物剔除。其余未产生压迫病症的淋巴结，一般不予处理。术中可取病变组织及脓液常规行病理诊断及抗酸染色检查，病变固体组织可送检验科行做结核分枝杆菌Gene-Xpert快速检测及培养。（三）术后处理L该疾病以非手术治疗为主，当并发肠梗阻或淋巴结化脓穿破致腹膜炎时，那么需手术治疗。有时为了诊断，需要除外恶性淋巴瘤或其他肿瘤时也行剖腹探查。2.支持疗法肠系膜结核术后应继续卧床休息，纠正营养不良，必要时可给以静脉内高营养，输血或输入血浆蛋白。3.抗结核药物的选择：术后根据药敏结果调整抗结核治疗方案。对结核性肠系膜淋巴炎的处理类似其他部位的结核，但疗程必须在1〜L5年。对初治病例，链霉素、异烟肿、毗嗪酰胺和利福平等第一线药物为首选。假设产生一定的耐药性，可考虑按耐药方案治疗。4.术后常规进行胃肠减压，注意电解质及酸碱平衡。三、结核病合并糖尿病围手术期处理结核性中毒病症可使隐性糖尿病、边缘性糖尿病、糖耐量损害者开展为临床糖尿病或加重糖尿病或诱发酮症酸中毒等。有些抗结核药物可能干扰糖代谢，曾有报告，INH可降低糖耐量，INH、PAS在尿中的代谢产物可使班氏试剂中的硫酸铜还原为硫酸业铜而呈似阳性反响。RFP为肝酶诱导剂，可加速口服磺服类降糖药的的灭活而影响其降糖效果。治疗结核性脑膜炎、心包炎时，较长期并用糖皮质激素也町诱发应激性糖尿病。有些抗结核药物可加重糖尿病的慢性并发症，如链霉素、阿米卡星、卷曲霉素等对糖尿病肾病有不利影响。氟喳诺酮类药物也偶有引起氮质血症的报道。INH可加重末梢神经炎、EMB可能对糖尿病视网膜病变有不良影响。所以，结核病合并糖尿病患者的围手术期处理一定要慎重。（一）术前实验室检查术前根据病变部位不同，分别做必要的专科检查，如胸科患者做支气管镜、骨科患者做MRI检测等。初次之外，尤其注意：1,血糖和尿糖的监测肺结核合并糖尿病患者应每日监测血糖，定期复查尿糖等，作为调整胰岛素及其他降糖药物的依据7 2.葡萄糖耐量试验75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）比空腹血糖（FPG）更敏感，更有特异性，但是重复性差。3.血电解质、血气、肝肾功能、血酮体等的检测定期复查患者血电解质、血气、肝肾功能、血酮体等的检测，早期发现电解质和酸碱平衡的紊乱。4.其他检查糖尿病引起的并发症的检查等。（二）手术期结核病合并糖尿病的化疗考前须知1.化疗原那么与单纯肺结核一样，必须遵循早期、联用、适量、规那么和全程的化疗原那么。2.方案与疗程采用以INH、RFP、SM、EMB、PZA等为主的杀菌药与灭菌药组成的疗方案治疗，疗程应比单纯肺结核长，一般为9〜12个月，必要时可延长疗程至1年半左右。3.抗结核药与降糖药之间的相互影响INH可干扰碳水化合物的代谢，并可加重糖尿患者的末梢神经炎。（2）RFP是一种酶诱导剂，可促进肝内微粒体酶对磺版类药物的代谢灭活，缩短半衰期，降低其降糖作用。（3）EMB和糖尿病对眼有双重不良影响，可加重对视神经的损害。（4）PZA可使糖尿病难以控制，而糖尿病又可加重局部患者良的关节痛。（5）TH-1314有降糖作用，与降糖药物并用时，有可能发生低血糖。（6）氨硫胭与磺胭类药均可引起粒细胞和血小板减少，两者联沃用时注意观察血象。（7）糖尿病肾病时慎用氨基糖首类药物，如SM、AK、CPM等。（8）糖皮质激素可使血糖上升及波动，当需要用糖皮质激素辅导助治疗结核病时，注意调整胰岛素剂量，并缩短糖皮质激素疗程。（三）血糖的控制轻度糖尿病患者在具有肺结核手术适应征时，勿需降糖治疗，可行手术。中、重度糖尿病患者需经降糖治疗。对于已发生过酮症昏迷那么不宜手术。值得注意的是，有的患者虽然空腹血糖在11〜17mmol/L,但无合并症，这样的患者在手术应激下易发生酮症酸中毒。因此，术前对血糖、尿糖、心、肾功能的检查至关重要。尿糖阳性者应延期手术。一般来讲，术前血糖控制标准为：尿糖阴性，血糖在8.0mmol/L左右，以5~7.2mmol/L为宜，术中血糖应维持在较高水平，术后应与术前血糖水平相近。（四）手术时机及病材的选择糖尿病合并肺结核需手术治疗时，应慎重选择手术时机。除血糖应控制在适合手术范围外，首先应排除糖尿病合并症，如糖尿病性肾病、眼病等。其次，由于此类肺结核病程较长，抗结核效果差，病情复杂，故术前应充分估计到术中及术后可能出现的情况，中、重度糖尿患者已有显著的心血管系统病变，动脉微血管床硬化，失去舒缩弹性，脆性增加，同时由于肺结核病灶与周围胸壁多粘连严重，术中游离时创面可出现难以控制的广泛渗血，止血药无效，致率高；故术前应充分估计患者体质、肺功能、术中情况等。（五）手术方式选择肺结核手术方式常规以肺叶切除为主，如需全肺切除，术前应充分考虑到以下几个问题:糖尿病的控制，结核病的播散及并发症，如支气管残端屡、脓胸、血胸及全身重要脏器的功能，以决定患者能否度过手术危险期。因此，肺结核合并糖尿病需手术治疗时，应严格掌握手术适应证。因为这类患者更易形成肺切除术并发症，如支气管胸膜疹、脓胸、结核播散等。（六）术后处理术后血糖的控制在禁食期间可经静脉滴入胰岛素，流质或者普食后再口服降糖药，血糖控制水平尽量控制正常。降糖方案需经内分泌专家会诊后确定。抗结核药物应用需根据药敏检测结果及考虑糖尿病因素后确定。四、结核病合并肝炎围手术期处理（一）概述病毒性肝炎患者尤其是肝炎肝硬化患者机体抵抗力较差，容易并发结核感染。结核是一种消耗性疾病，如不进行抗结核治疗肝炎患者肝功能恢复较困难。而抗结核治疗药物大多数有肝损害作用。抗结核药物使用不当可加重肝损害，甚至导致肝功能衰竭。HBV感染者合并结核病时应根据肝脏情况必要时调整药物种类和剂量。L对于有HBV感染的老年人，应酌减利福平、毗嗪酰胺等对肝脏损害较大的药物剂量。2.ALT轻度增高的患者，应在全面保肝、密切观察肝功能的基础上试用异烟肺、链霉素、乙胺丁醇等对肝脏功能影响不太强的化疗方案，可适当延长疗程。3.对HBV感染致肝硬化及重型肝炎患者，应尽量选用对肝脏无明显毒性的药物，如链霉素、丁胺卡那霉素、乙胺丁醇、左氧氟沙星等，慎用异烟脱，防止用利福平、口比嗪酰胺。抗结核治疗期间应密切观察，及时检查肝功能，发现异常及时加强保肝治疗，必要时减量或停药，密切监控和及时调整治疗方案，HBV合并TB感染的治疗大局部可以取得较好的疗效。如肝炎合并结核病，需要手术清除或切除结核病变时，那么更应该注意围手术期的肝功能保护。（二）术前准备肝轻度损害，不影响手术耐受力；肝功损害较严重或濒于失代偿者，手术耐受力显著削弱，必须经过长时间严格准备，方可施行择期手术；肝功能有严重损害，表现有明显营养不良、腹水、黄疸及凝血功能障碍者，一般不宜施行任何手术。急性肝炎患者，除急症手术外，多不宜施行手术。（三）术后处理术后即测肝功能，发现异常，即给予降酶、退黄和消炎治疗。术后抗结核治疗根据进食情况决定，如禁食，那么仅给予静脉滴注抗结核药物，如为普食，那么应为口服抗结核治疗术后给予高热量饮食（除糖尿病外），应定期复查肝功能。五、结核病合并艾滋病围手术期处理（一）概述结核病是艾滋患者最容易并发的机会性感染。和结核病一样，合并艾滋病的结核患者大局部经抗结核治疗可以治愈，少局部需要手术治疗，如结核性脓胸、脊柱结核、淋巴结核、肠结核合并肠梗阻等。虽然有很多报道艾滋患者手术的文献，但是结核病合并艾滋病时手术的文献病不多见。这可能与很多因素相关，如手术适应证掌握、手术经验缺少等。（二）术前准备除了常规的术前准备外，还需注意以下几点：1.HIV感染合并结核感染，临床上治疗活动性结核总是优先于治疗HIV,即享有优先权。对于CD4+T淋巴细胞计数V100个/W患者，建议首先开始抗结核治疗，HARRT延迟到至少2周开始，同时对患者密切监测，可能会有发生免疫重建综合征或药物间不良反响增加的风险;当CD4+T淋巴细胞计数100~200个/口的患者发生结核病，必须开始尽早开始抗结核治疗,并且可以延迟至少2个月才开始HAART,这时候，维持治疗阶段的抗结核药已减少到两个;当CD4+T淋巴细胞计数高于200个/似的发生结核病时’通常推荐在完成抗结核治疗后再开始HAART；对于已经HAART的患者发生结核时，应继续抗病毒治疗，然而应该根据与抗结核药物的配伍调整HAART方案。2.结核病合并艾滋病的需要手术的患者中，不仅要考虑到结核病的手术适应证，而且要考虑到艾滋病的因素。艾滋病常合并肺外结核病，而肺外结核病的手术适应证目前国际和国内上没有详尽的标准，不同的部位、不同的体征手术适应证是不一样的。比拟明确的是结核性脓胸、气胸、脊柱结核合并截瘫或者有明显的神经压迫病症或者有大的死骨或脓肿存在、全关节结核、自截肾、直径超过3cm的淋巴结核、肠结核合并急性肠梗阻或肠瘦、气胸等。但是在合并艾滋病时，结核的手术适应证会有所变化，适应证可能会更窄，因为更多的患者或患者家属会选择保守治疗，只有那些给患者造成肉体造成痛苦的结核病病变如影响行走、疼痛、发热、胸闷等才会使患者积极地选择手术治疗。3.手术时机的选择更应该把艾滋病因素考虑进去。综合文献分析，CD4+T淋巴细胞计数是评估其免疫功能的主要指标，HIV/AIDS患者手术需根据CD4+的绝对数来进行，这是HIV感染患者免疫系统损害状况最明确的指标。CD4+T淋巴细胞减少，特别是CD4+T淋巴细胞计数<200个/口，术后各种并发症比例明显升高，增加了手术风险，HIV/AIDS患者术后切口感染率也远高于正常人。一般情况来说，假设CD4+T淋巴细胞计数正常，营养情况尚可，无并发症，可以耐受各种大手术的打击，按正常人准备安排手术治疗。对CD4+T淋巴细胞计数200-400个/[J的如体质尚好，也可耐受中大型手术，如CD4+T淋巴细胞计数<200个/|11此类患者手术风险大，感染机会多，易出意外，如营养情况好无并发症，也可以手术。如手术是挽救患者生命的唯一方法，此时可不考虑患者CD4+T淋巴细胞计数的高低，尽快手术，但术前准备要充分，并向患者及家属充分说明手术的风险及愈后。4.合并艾滋病的结核病的手术方式选择结核病的外科治疗，手术方式的选择是相当重要的，不同的病变特点有不同的手术方式，手术方式选择不当明显与术后并发症相关。合并艾滋病时，其手术方式的选择那么更应以术后并发症减少为原那么。(三)术后处理术后处理同结核病各部位的处理原那么，注意抗结核药物和抗病毒药物的应用。第四节新型冠状病毒肺炎疫情下的结核病急诊手术和有创操作的防护2019年12月以来，我国湖北省武汉市陆续发现了多例新型冠状病毒感染引起的肺炎患者，随着疫情的蔓延，全国其他地区及境外也相继发现了此类疾病。2020年2月8日，国家卫生健康委员会决定将“新型冠状病毒感染的肺炎”暂命名为“新型冠状病毒肺炎”，简称“新冠肺炎”，英文简称"NCP”(novel coronavirus pneumonia)o 2020年2月11日，世界卫生组织在日内瓦正式命名这种疾病为C0VIDT9(Coronavirus disease 19),。新冠肺炎是一种新型的急性呼吸道传染病，以肺部病变为主，还可引起肠道、肝脏和神经系统的损害和相应病症。根据《中华人民共和国传染病防治法》，该病已经纳入乙类传染病并按照甲类传染病管理。新冠肺炎患者的流行病学特点包括：①传染源主要是COVID确诊患者，但无病症的感染者也可能称为传染源。②经呼吸道飞沫和接触传播是主要的传播途径，气溶胶和消化道等传播途径尚待明确。③人群普遍易感。从目前收治的病例情况看，老年人和有慢性基础疾病者预后较差。结核病患者往往合并有不同程度的发热、咳嗽病症，在新冠肺炎疫情的传播期间，给肺鉴别诊断和治疗带来了巨大的挑战，所以一定遵循发热患者就诊流程。这里面分几种情况:治疗期间的肺结核合并新型冠状肺炎；初治肺结核并发新型冠状肺炎；结核病合并新型冠状肺炎突发急症需要急诊手术处理，如气胸、大咯血等，需要做胸腔穿刺、开胸修补和介入止血或者手术止血等。我们参考世界卫生组织(World Health Organization,WHO)、国家卫生健康委员会，同时也参考了其他专业学会刊出的相关规范，就疫情防控期间肺结核需要急症手术操作的临床工作提出了适时的管理策略。一、门诊筛查与鉴别诊断1.已经诊断明确的肺结核患者，尽量不要来医院就诊。建议通过网络医院的形式或者直接联系主管医生来解决治疗中的问题，尽最大努力防止医院内的交叉感染。因为多数肺结核患者的机体免疫力较为低下，尤其是合并糖尿病、高血压等基础性性疾病的患者。至于复查肝肾功能的检查，可于就近的医疗机构解决。2.怀疑肺结核的门诊患者，建议提前网上预约，防止聚集现象。所有门诊就诊患者必须实名就诊，除登记常规信息外，必须登记身份证号码，居住地必须详细登记到小区-楼号-单元号-房间号。必须详细询问流行病学史，至少包含：①发病前14天内有武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史；②发病前14天内与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史；③发病前14天内曾接过来自武汉市及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道病症的患者；④聚集性发病；⑤近期内有无发热和/或呼吸道症状。根据患者的登记信息核实是否来自疫区、疫点，疫点必须每日根据所在地卫生健康委员会发布的即时信息进行核对。如果患者有发热等可疑信息，必须先转到发热门诊进行留观甄别，在排除新冠病毒感染可能后，方可在普通门诊就诊。预约患者门诊就诊时，科学间隔每名患者就诊时间，严格执行“一人一室一诊”的规定，预防交叉感染的发生。3.合并肺部磨玻璃影或磨玻璃结节（含初治肺结核和经治肺结核患者）肺部结节及肺部磨玻璃结节（ground glass opacity,GGO）是肺结核患者中是比拟常见的，而新冠肺炎的肺部早期表现也恰恰以磨玻璃影为主。早期新冠肺炎的CT表现为：单发或多发玻璃样密度结节状、斑片或片状影，病变常位于外1/3肺野、胸膜下分布，局限性病变，表现为斑片状、亚段或节段性分布为主。对于首次发现的肺部磨玻璃结节，务必慎重对待，最好先经发热门诊留观或居家医学观察14天后，在完全排除新冠肺炎后，方可入住普通病房，防止将无症状的新冠肺炎误诊为结核而收入普通病房导致交叉感染。如肺结核患者确诊合并新冠肺炎,即进行隔离，按照新冠肺炎方案流程治疗。二、住院结核病患者的新冠肺炎的发现住院结核患者如出现发热和咳嗽等病症者，应立即请院内专家组会诊，即行胸部CT检查。转运期间最好使用负压担架转运，以防感染。同时做咽拭子病毒核酸检测。确诊后按防控流程进入隔离病房，密切接触者进行医学观察。所住房间，进行严密消毒。三、合并新冠肺炎的肺结核急症发作诊断及处理肺结核常合并咯血、自发性气胸、慢性肺源性心脏病等三大急症，需要紧急有创操作和手术处理的是咯血和自发性气胸。（一）合并新冠肺炎的肺结核急诊咯血和自发性气胸患者诊断L临床检查常规检查的内容包括体温、流行病学史、临床表现特点、肺部CT表现以及血常规、C反响蛋白、降钙素原、呼吸道病毒13项核酸检查（甲型流感病毒、腺病毒、博卡病毒、鼻病毒、甲型HM2009、副流感病毒、偏肺病毒、乙型流感病毒、甲流出2病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒、支原体、衣原体），假设肺部薄层CT发现有多发斑片影及间质改变，须进一步进行SARS-CoV-2的核酸检测（至少2次，间隔至少24小时以上）。患者必须戴口罩，不得多人同住。医务人员以及陪护人员必须做好防护。2.咯血的治疗咯血患者在病因治疗、止血药物治疗等治疗失败后，首先可以考虑支气管动脉栓塞等介入手术，特别是对合并新冠肺炎的患者。介入手术失败后，即使有手术适应证的患者，可选择再次介入和其他疗法。原因是：①新冠肺炎有时单侧发病，有时双侧发病；有时和病变部位在一个肺叶，有时不在一个肺叶，变化很快，虽然肺结核的患者的病变是相对固定和稳定的。②有肺部活动性炎症时，是肺部手术的禁忌证，无论在同侧还是在对侧,术后可加重感染。对于恢复期的轻症患者或者无病症感染患者，如出现大咯血介入治疗失败且危及生命者，可在咯血间期考虑手术。3.自发性气胸肺结核常合并自发性气胸，按气胸分类为交通型气胸、张力型气胸和混合型气胸。张力型气胸是需要紧急处理的，如紧急胸穿抽气术、胸腔闭式引流术等。如气胸反复发作2次以上或者引流超过2周，就需要内科胸腔镜或者手术介入。而在新冠肺炎流行期间，看似简单的手术操作变得不再简单，如果合并新冠肺炎患者需要有创操作或者手术操作，无论从手术适应证、手术时机和手术方法，都需要一个规范的流程，以防给患者和周边人群防控造成麻烦。自发性气胸患者尽量采取胸腔闭式引流的方法,这种方法可减少新冠肺炎患者的穿刺次数，减少职业暴露，等肺炎治愈后再考虑手术。超过2周的带管的新冠肺炎患者气胸患者仍有闭合的机会。（二）有创操作、介入治疗和手术术前准备无论是进行有创操作、介入治疗还是手术确实诊或疑似患者应在隔离病区内完成术前准备。术后建议单人单间管理，最好在负压病房，所用监护等设备专用。对于非一次性使用的器械或物品，必须严格按照相应规范处理。其他准备同常规手术前准备。由于伴有新冠肺炎患者有创操作和手术的风险明显高于常规手术，须明确告知家属及监护人，即使手术操作成功，也存在因新冠肺炎引起的各种严重并发症的风险，必须慎重考虑谨慎选择。（三）术中隔离消毒措施与要求1.手术室确诊或疑似患者的手术必须在具有独立层流系统的负压手术室内进行。假设没有负压手术室，应选择有独立净化机组的手术间，不可与其他手术间共用一套机组，必须保证与普通手术间无交叉。术后必须按照相关规范组好消毒等处理。2,手术人员的防护所有参与手术的医生、护土（洗手、巡回）、麻醉师等必须严格按照三级防护执行，并尽可能减少手术参与人数。3,麻醉医师麻醉医师在三级防护的基础上,头面部必须加戴正压式头套或全面型防护面罩，以防止在急性气管插管、呼吸道管理时的飞沫喷溅及产生气溶胶。严格禁止清醒气管插管，尽量在采取麻醉措施后，再进行气管插管。尽可能选择电子喉镜，在进行术中吸痰等操作时，要尽可能防止直接面对面。气管插管与呼吸回路之间放置一次性过滤器，尽可能采用密闭吸痰的方式。4.手术医生与洗手护士手术医生与洗手护士除常规的无菌操作要求外，在刷手后，应加穿无菌处理的一次性防护服、一次性手术衣、防护拖鞋及鞋套，佩戴医用防护口罩（N95）、一次性帽子、护目镜或防护面屏，至少戴两层无菌手套。兼顾防护与无菌操作，两者缺一不可。5.巡回护士按照三级防护标准执行。手术室人员不得随意出入，整个手术过程尽可能不开启手术间门。术前尽可能准备齐全术中所需物品，以减少外出或内送。所有外勤供应均由手术间外护士负责。6.手术患者手术患者病情允许的情况下佩戴口罩。接送过程中，医护人员要严格防护,佩戴医用防护口罩，并穿防护服、护目镜或防护面屏、手套、鞋套等。7,术中管理手术过程中，所用手术器械、耗材尽可能选用一次性的。严格做好患者血液、尿液、痰液、分泌物、排泄物的处理，除根据需要留取标本外，均按照相关流程和标准处理。还应格外重视气管插管、吸痰操作、使用能量外科设备（如电刀、超声刀、磨钻等）过程中产生的气溶胶。尽管是否存在气溶胶传播尚待明确，但气溶胶不因重力作用而沉降,可长时间悬浮于空气之中，危害较大，可通过呼吸道侵入人体，尤其在手术室这种密闭的环境中，应格外小心。麻醉医生在吸痰管理呼吸道时，除了严格做好个人防护外，也要尽可能减少气溶胶的产生。在使用能量工具时，尽可能调节到最小的可以到达目的的能量级别，同时尽快吸走烟雾，减少气溶胶的扩散。手术人员应尽可能防止锐器伤，一旦出现，即按照暴露处理。假设出现脓液、血液等喷溅到手术服或面屏上，建议即刻更换。8.手术标本处理手术标本在按照常规要求留置后，用双层密封袋密封并做好标记。使用专用的转运箱，由专人送至相应的检验部门。9,手术房间的终末处理术后对手术房间进行严格的彻底消毒处理，不允许未经彻底消毒处理进行接台手术。10.手术器械等处理使用后的复用手术器械，在手术室就地进行消毒处理，采用1000mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，重度污染采用2000mg/L含氯消毒液浸泡30分钟。消毒预处理后的器械用双层防渗漏收集袋双层封扎，包外标注“新冠”标识。送消毒供应中心按照流程清洗、消毒、高压蒸汽灭菌。术中需要的内固定耗材如椎弓根螺钉等，术前应仔细测量斟酌，尽可能独立最小无菌包装，防止带入污染手术房间后而未用的可能性。（四）术后处理确诊病例手术后应在隔离病区继续治疗。分别按照肺结核和新冠肺炎治疗方案处理。（五）防护用品的要求L防护服符合GB19082-2003《医用一次性防护服技术要求》。2.医用防护口罩符合GB19083-2003《医用防护口罩技术要求》。所有防护用品在穿戴前均应检查，特别是符合标准与否与有效期。现在，这场席卷全国的疫情阻击战正处于关键时刻，全国的医疗卫生系统都顽强奋战在抗击疫情的战线上。由于对新冠病毒及新冠肺炎的认识还不够透彻，还有很多问题需要在不断认识的过程中不断改进，除非对肺结核患者生命造成极大威胁，应防止一些有创操作和手术。在集中收治、集中隔离、集中观察的大形势下，我们在临床实际工作中要高度戒备，高度觉醒，高度自律，规范操作，科学防控，坚决阻断病毒的传播与扩散，坚定信心、同舟共济、二、术后的一般处理1.搬送术后待患者完全清醒后返回病房。搬送患者时，动作要轻缓，对全肺切除术后的患者，尤应注意，以防止纵隔的突然移位而导致休克或心跳骤停。搬送过程中，胸腔引流管务必夹闭，并防止引流瓶摔碰破碎。2.生命体征的监测术后最初6~12小时应有专人护理，密切观察呼吸、脉搏、血压,每15〜30分钟测量一次，并认真记录。待病情稳定后，可改为1〜2小时测量一次。术后24小时以后，可每4〜6小时测量一次。3.体温术后体温，一般每4〜6小时测量一次。术后3〜5天，多有中度反响性发热，一般不超过38.5℃。如持续高温，应查明原因，及时处理。4.体位术后如神志未完全清醒，应取平卧位，清醒后血压、脉搏平稳可取半卧位。术后宜经常变换体位，以利于排痰和余肺扩张。全肺切除术后，应取平卧位或术侧卧位以控制反常呼吸，至胸腔引流管拔除为止。5.吸氧胸部结核手术后的患者均有不同程度的缺氧，宜用鼻导管法或鼻塞法吸氧24〜48小时，流量4〜6L/min。术后须防止长期吸入纯氧，以免导致氧中毒。6.止痛术后疼痛不仅影响休息，更重要的是影响呼吸的深度和咳嗽，因此术后良好的止痛能促使早期康复。术后止痛剂宜选用作用快、不良反响小、抑制呼吸轻和不易成瘾的药物。用长效普鲁卡因行肋间封闭，对伤口的止痛效果满意。7,进食一般胸部结核疾病手术后6小时即可进流质饮食，但量不易过多，以免发生呕吐误吸而造成窒息或吸入性肺炎。术后第1天，开始进易消化的流质或半流质饮食，应争取高蛋白、高维生素饮食，以利恢复。三、胸腔引流的管理1.开胸手术后，为了排除胸腔内的积液和积气，使术侧残腔迅速消灭，余肺扩张，并使两侧胸腔压力趋于平衡，防止因纵隔摆动而引起心肺功能的紊乱，均须作胸腔插管闭式引流。同时根据胸腔引流情况，可以推测胸内有无出血、漏气及感染发生，一般开胸手术后，头24小时内，胸腔引流液约500ml,由血性逐渐转变为血清样。应准确记录胸腔引流液的量、色和性质的变化。如见大量血性液体，4小时内超过1000ml,或每小时超过200ml,持续3小时以上，那么应警惕胸腔内出血，可采取引流液检查血红蛋白含量，如在50g/L以上或接近周围血液的含量，并伴有脉快、血压下降等.胸腔内出血的诊断即可确立。应及时采取抢救措施，必要时再次进胸止血，胸腔引流应保持通畅，如果胸腔引流管堵塞不通，科学防治、精准施策，坚决打赢疫情防控的人民战争总体阻击战。应挤压胸管或用无菌生理盐水冲洗，使其通畅。2.全肺切除后，应安置胸腔引流但钳闭之，假设纵隔向健侧移位，说明患侧胸内积液积气过多开放胸腔引流，排出局部积液积气后，使纵隔恢复正中位，继续钳闭胸管。3.拔胸管的指征①引流量少，胸液呈血清样，引流压力管波动小，术侧呼吸音恢复，胸透证实术侧余肺扩张、无明显积液,一般常需48小时才能到达上述标准。②全肺切除后，如胸液引流不多，呈血清样，24〜48小时就可拔管。③术中污染严重，胸腔引流的时间应适当延长，可于术后4〜5日拔管，但一般不应超过1周。四、术后呼吸道处理胸部手术后，由于麻醉药物抑制咯痰，气管内插管刺激，加之因疼痛不能有效地咳嗽,常致有呼吸道分泌物潴留。清除呼吸道分泌物是术后维护通气功能的重要措施，也是促使余肺迅速扩张、消灭残腔的有效方法。1.鼓励患者作深呼吸及有效的咳嗽可用手指轻压胸骨切迹上的气管诱发咳嗽，咳嗽时可用手在术侧胸壁稍加压力，以减轻胸壁震动而引起的疼痛，一般每小时作有效咳嗽1~2次，并作深呼吸3〜4次。2.雾化吸入，应用祛痰、解痉药物假设痰液稠厚不易咳出，可用超声雾化吸入或口服祛痰剂。有支气管痉挛者，可用氨茶碱等解痉药物，严重者酌加激素。3.鼻导管吸痰假设上述方法不能奏效，应及时采用鼻导管吸痰。患者取坐位或半坐位，抬头面向前方，用14-18号连着吸引器的导管经鼻孔置人鼻咽部，嘱其深吸气，当声门开放时，迅速将导管置入气管。如出现呛咳、声音嘶哑，说明导管已通过声门进入气管，即可将导管来回轻柔地旋转或抽动吸痰。假设置管困难，可将患者舌头牵出，以抬高声门，便于置管。鼻导管吸痰效果良好，但每次吸痰时间不宜过长以防缺氧。4.支气管镜吸痰鼻导管吸痰无效，并出现肺不张时，可采用气管镜或纤维光束支气管镜吸痰，效果较好。可在床边进行，患者平卧，咽喉部喷雾局部麻醉后，将支气管镜置入气管，先吸除健侧而后患侧的支气管分泌物，吸痰时要充分供氧，5.气管切开气管切开的目的，不仅便于吸痰减少呼吸道阻力，而且可以减少死腔，增加有效通气量，使呼吸困难迅速得到改善。术后发生以下情况，应及早行气管切开：①发生喉头梗阻，有严重呼吸困难；②不能有效咳嗽，呼吸道大量黏稠分泌物，经采用各种措施不能祛除者；③缺氧显著且伴有二氧化碳潴留，须用辅助呼吸者。气管切开后，可以随时吸痰和供氧，以改善呼吸困难状况，由于气管直接与外界相通，容易加重呼吸道感染，操作时应保持严格无菌。吸痰导管应经常更换、消毒，并注意气管内插管的消毒，气管造口处覆以双层湿纱布，每次吸痰之后，向气管内滴入数滴抗生素及Q-糜蛋白酶。6.辅助呼吸某些胸部结核疾病的手术如全肺切除术、胸廓成形术后，早期可有严重的呼吸功能不全，多表现为气急、胸闷，发绢、心悸，脉速，动脉血气分析示血氧饱和度降低、二氧化碳分压增高的呼吸性酸中度，常需以辅助呼吸，人工辅助呼吸的方法一种是经鼻腔或口腔气管插管，另一种是气管切开插入带有套囊的插管，连接呼吸器。经鼻腔或口腔插管后24〜48小时应改作气管切开。使用人工呼吸器均行间歇正压呼吸，使用时应当注意：①根据病情估计和调节潮气量；②保持呼吸道通畅，防止痰液梗阻；③吸入气体的湿化；④感染的防治；⑤应勤作动脉血气分析，以了解呼吸器的效能及通气功能改善的情况。当患者呼吸满意时，暂停使用人工呼吸器0.5〜1小时，重复血气分析，结果正常或达到手术前水平时，即可停止辅助呼吸。五、抗生素的应用胸部结核疾病术后应常规应用抗生索预防或控制感染，防止并发症的发生。使用原那么是联合用药、大剂量、短时间。静脉途径给药3〜5天后，当体温接近正常时，血常规化验正常，胸管引流液减少至可拔除胸管时即可停药。如拔管后，胸腔残腔积液未见减少，反而增加，有感染征象时，可再使用抗生素。六、维持营养和水、电解质平衡多数胸部手术后常有营养和水、电解质代谢变化。术后维护良好的营养状态、水和电解质平衡，是保证手术成功的重要条件，术中如失血较多，应输注同型血液，补足血容量。如有低营养状态，可间断适量输注血浆及白蛋白，补充水解蛋白或复方氨基酸溶液，可维持良好的营养状态。术后应摄入高蛋白、高维生素饮食。全肺切除术后的患者，尤其是老年人或合并有其他肺部疾病者，术后应严格控制补液的速度和量，不能过速或过量，否那么增加心脏负荷，易导致急性肺水肿和心力衰竭。长期不能正常进食，大量输入葡萄糖，可能出现低血钾状态，如四肢无力、腹胀，甚至心律失常，应及时补钾。七、术后抗结核药物的应用胸部结核疾病术后必须继续应用抗结核药物。手术当日可静脉滴注异烟朋、利福平等注射剂，进食后可继续术前原化疗方案。应根据不同肺结核类型（初治、复治、单耐药、多耐药、耐多药等）决定术后用药时间。第二节骨关节结核的围手术期处理一、概述骨，、关节结核是一种慢性消耗性疾病，多数患者的全身情况较差。因此，骨关节结核的治疗是以化疗为主体的综合治疗。但是局部病例因脓肿大、混合感染、大块死骨形成、截瘫等因素不得不手术治疗。为了保证患者能平安地进行手术，使手术收到好的效果，必须做好充分的术前准备，切忌在准备缺乏的情况下手术。另外，手术根据病情的变化有多种手术方式，而不同的手术方式有不同的手术适应证、手术时机。常用的手术方式是病灶清除术，其手术条件是：1.患者自觉精神状态改善，全身有力，一般情况好转。2.体重稳定或稍有增加。3.结核中毒病症好转，食欲增加，盗汗减少。4.体温正常。多数患者经抗结核药物治疗后，体温很快恢复正常。少数伴有巨大冷脓肿的患者治疗后，中毒病症好转，唯仍有低热，然临床实践证明经病灶清除后，体温能很快下降，恢复正常。对这类患者不必等体温正常后才手术。5.屡次检查比照，血沉下降，或血沉虽快，但较稳定。上述各项中以第3、4项为主要。如体温正常，全身中毒病症好转，说明患者抵抗力尚佳，结核菌株对抗结核药物敏感，手术不致引起结核播散，比拟平安，术后抗结核药物对局部残留病变可以发挥良好的作用，效果会比拟满意。二、术前准备除一般手术的术前准备以外，骨、关节结核尚须做以下术前准备。L取得患者合作骨关节结核是一种慢性病，疗程较长，治疗后往往有一定程度的功能障碍，因此，多数患者有急躁情绪和思想负担。术前须深入做好解释工作，实事求是地将治疗计划及后果（包括手术次数、外固定及卧床时间、用药时间及可能功能障碍程度等）告诉患者及其家属，以取得合作。2.进行必要的检查术前应仔细体检并进行胸部透视，以便发现体内有无其他结核病灶。对病期长，窦道分泌物多的患者，应检查肝、肾功能。病变局部应作X线摄片检查，必要时脊柱结核并发截瘫应作CT检查，了解病变情况，以便进行手术设计。3,改善全身情况入院后应立即卧床休息，并进行卧床排便训练，以免术后由于不习惯而造成排便困难。一般来讲，结核患者的食欲较差，术前应设法增进患者食欲。尽可能加强营养，改善全身情况。4.药物治疗抗结核药物的应用是术前准备的重要环节，主要是防止病变的扩散。诊断一经确定。应开始应用抗结核药物。单种药物治疗疗效不好，易引起细菌耐药的发生。骨与关节结核并有窦道的患者，术前还需用青霉素或其他抗生素，以控制化脓性感染，预防术后切口感染。5.局部制动脊柱结核患者应卧硬板床，四肢结核，特别因严重疼痛或肌肉痉挛而致关节畸形者，应作外固定或牵引，以减轻疼痛、痉挛，患者可得充分休息，并可预防病理性脱位或逐渐矫正畸形，减少手术操作困难。6.脊柱结核、髓关节结核病灶清除手术创伤较大，应配血备用。三、术后处理不同的手术方式有不同的术后处理方法，原那么是：①继续按原结核方案抗结核治疗，并根据培养和药敏情况及时更换方案；②术后卧床时间应根据手术方式而定，不宜及早下床活动，以防结核病复发导致手术失败。第三节特殊结核患者的围手术期处理一、老年结核病的围手术期处理随着近年来胸外科各项技术的进展及术后监护技术的提高，老年肺结核患者手术量较前明显增加。目前，临床上将年龄组以60岁为界，在此以上称为老年，70岁以上为高龄。儿童肺结核发病后化疗治愈率高，较少需要肺切除手术。（一）老年患者自身特点L在呼吸系统方面，老年人肺实质发生改变，纤维结缔组织增加，肺弹性减弱、肺泡塌陷，导致肺的顺应性下降、呼吸阻力增加而引起肺通气和换气功能减退，从而增加了手术并发症的发生风险，并降低了老年人对手术的耐受性。同时呼吸道对刺激的反响迟钝，气管内纤毛活动减弱，呼吸肌张力降低，胸廓活动受限，以致咳嗽无力，不能有效排痰。由于通气与血流灌注量均减少，可有潜在的低氧血症。止匕外，老年人肺的非呼吸功能如滤过和清除蛋白酶、激素等功能以及酯类的代谢等也均较年轻人为差。2.在心血管方面，由于动脉硬化，血管阻力高，易产生高血压，冠状动脉内脂肪增厚，管壁硬化，管腔狭小，使心肌供血明显下降。周围血管退行性变，静脉血管弹性下降，血液淤积，易使器官的功能水平下降。由于心内膜增厚、心外膜脂肪堆积，心肌的营养物质转换成机械能的效率降低，维持心肌收缩酶和ATP均下降，心脏收缩力及心排血量均下降。由于心肌的退行性变，导致传导障碍而易出现心律失常。由于心脏代偿功能下降，对血容量缺乏及缺氧通过心率变化代偿能力缺乏，易引起组织灌注缺乏及缺氧。老年人这些呼吸及循环系统特点决定了肺结核手术的围手术期要特别重视心肺等脏器功能的检测。（二）术前准备L老年肺结核患者术前应进行细致的胸部体检、X线检查及肺功能检查，全面、正确的评估患者的肺功能状况。对于肺功能有异常者，要进行必要的治疗、改善呼吸功能的状态。（1）肺功能评价的指标包括病史、患者的生理年龄与实际年龄相比拟、体格检查、胸部X线片、纤维支气管镜检查结果、肺功能的测定结果以及动脉血气分析的结果。通过对以上综合分析，这样可以全面地评价患者的肺功能，同时可以防止由于某一肺功能数据人为地或患者配合不好引起的误差所致的诊断上的失误，而放弃了不应该放弃的手术治疗。具体如下：详细询问病史，包括两个方面。一方面是既往有无慢性阻塞性肺部疾病，如慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘等，有无限制性通气功能障碍，如肺纤维化、胸膜炎、胸膜纤维化、气胸、肋骨骨折、胸廓畸形等；另一方面是有无吸烟史，有无咳嗽、咳痰、气急、心悸等症状，何种情况下出现呼吸困难，是否过着久坐和少动的生活，以确定患者出现呼吸困难的相应的运动极限，如果患者做负荷较强的运动（如爬楼、上楼梯等）而不出现明显得呼吸困难，那么说明其心、肺储藏能力是能够耐受手术的，如果这种耐受能力有明显下降，就应引起充分注意。因个体差异，生活水平、习惯等因素不同，生理年龄与实际年龄可以不同，这一点很重要。有些患者实际年龄较高，但生理年龄并未到达多器官系统均严重衰退的程度，完全能够耐受一般成年人所能耐受的手术。而有些生理年龄较大的患者，手术的耐受就较差，手术后就不能按实际年龄患者的方法进行处理。体格检查包括以下几个方面：1）注意患者有无胸廓畸形，畸形的程度。2）观察患者在平静呼吸和做肺活量检查动作时，胸廓活动度的程度及对称性，当患者平静呼吸时，估算一下吸气和呼气时间的比率，正常人如果每分钟呼吸12-15次的情况下，吸气和呼气约各占1/3的时间，呼气之末的停顿时间占1/3。3）听诊时注意有无水泡音、干啰音，并注意呼气是否有延长。4）屏气试验：屏气时间在20秒以上，麻醉一般无特殊困难。屏气时间在10秒以下，那么手术和麻醉往往不能耐受。屏气试验作为肺功能测定结果不佳，但一般情况较好，不排除是做肺功能检查时因配合不好所致结果偏差患者的评定参考。肺功能测定有多项指标，但对胸外科医师来说，评价一位患者测定结果与手术危险性的关系，以第1秒用力呼气量、最大通气量、最大呼气中间流速等指标最有参考意义。根据患者的肺功能检查结果，作为制定患者手术方案的参考，可起到估计患者手术后早期肺功能情况是否允许患者度过手术关及今后肺功能能否胜任患者日常生活的作用。血气分析是评价患者肺功能的另一确切指标。在气道阻塞和气体分布不均致通气缺乏时，氧分压降低，二氧化碳早期可无变化，后期可升高。肺部实质性病变如肺纤维化、肺不张等，可形成动静脉短路，那么氧分压降低，二氧化碳分压正:常或降低。如果出现持续性氧分压低于50mmHg及二氧化碳分压高于50mmHg,提示有呼吸功能衰竭。一旦发现患者手术前各项检查发现肺功能情况较差，即应进行治疗，改善肺功能，力争将较差的肺功能再提高一些，或将原由于肺功能不良而不能手术的患者改善到可以予以手术的程度。手术应在治疗改善肺功能后再进行。2.呼吸道准备（1）做好术前教育：老年肺结核患者多有几十年吸烟史，合并有老年慢性支气管炎、肺气肿等，致使呼吸功能有不同程度的损害。吸烟可导致呼吸道纤毛摆动功能紊乱、分泌物增加。试验证实，吸烟者肺部并发症相对危险是未吸烟者的1.4〜4.3倍。戒烟可使肺部并发症发生率降低19%,且戒烟时间越长，总并发症的发生率降低越多。戒烟使肺部并发症降低与戒烟时间相关，至少应大于2周。为此，耐心说服患者在术前2周戒烟。（2）控制感染：对于急性上呼吸道感染者，择期手术应在治疗好转后施行。伴有大量痰液者应在痰液减少后2周再行手术。肺部感染病原微生物包括细菌和病毒，合理应用抗生素治疗是关键，痰或气道分泌物的致病菌培养联合药敏试验有助于抗生素的选择。（3）呼吸锻炼：指导患者进行呼吸锻炼，具体措施包括以下4个方面。1）深呼吸：在围手术期内，每天做至少400次深呼吸；2）深呼吸训练（deep breathing exercise,DBEX）：具体方法为深吸气，屏气4〜6秒，连续咳嗽3次。据统计，该方法可使术后肺部并发症由35%下降至28%o 3）深呼吸训练器的使用：使用简易激励性深呼吸训练器可帮助练习深呼吸，提高肺活量，锻炼呼吸肌，以改善患者的心、肺功能。4）登楼训练：通过登高试验，排除心、肺功能手术禁忌者，筛选出合适的手术患者，术前经过一段时间（短期）登楼锻炼后，如一次性（1〜2分钟内）登楼高度＞15m或高于3层楼者，可确定临床心、肺功能较好。研究显示，不能登上2层楼梯的患者术后死亡率为50%,而能登上2层楼梯以上的患者死亡率只有10%。而在登高绝对数上，登高＞14m的患者，只有6.5%出现并发症，而登高在12m以下，术后并发症发生率为50%。（4）支气管扩张剂适量适时的应用：围手术期雾化吸入型抗胆碱药物可有效降低迷走神经张力，缓解反响性高张高阻状态，预防支气管痉挛及其他围手术期肺部并发症，是保障患者“快速康复”的重要措施之一。（5）对于可自主咳痰的患者，围手术期应用抗胆碱能药物常规联合氨溪索雾化吸入，可在舒张并湿化气道的基础上，溶解和稀释气道内黏痰，利于痰液排出。提倡肺部手术患者在围手术期使用盐酸氨澳索，可以稀化痰液，易于排痰，减轻炎症反响，减少术后并发症的发生。盐酸氨溟索可促进外表活性物质合成，并缩短肺复张时间，从而有利于术后患者动脉血的氧合。3.老年患者，即使无心脏病史，往往也存在动脉硬化、冠状动脉供血缺乏、心肌老化等潜在的不良因素，手术的打击对患者的心功能及其他功能都是一个不利因素，在手术中及手术后都可能对患者产生致命的威胁，要预防这些可能出现的危险，应在手术前做好准备工作。术前要对心功能评价，除依据心电图检查与心电图运动试验及其他各项检查外，对患者的日常生活的了解、详细的病史询问、认真的体格检查，均是正确评价患者心功能的必要手段。对于准备手术的老年肺结核患者，无论是何级心功能状态，均应在术前根据患者的不同状况进行治疗。因为患者在有麻醉影响、手术打击、缺氧状态及水、电解质、酸碱平衡紊乱时，潜在的心脏病往往可诱发出现病症或使原有的病症明显加重。（三）术后处理L呼吸系统管理（1）有效止痛：有效减轻术后疼痛是减少并发症的重要环节之一。术后疼痛可引起胸廓运动减少，造成限制性通气障碍。另外，因疼痛不敢咳嗽、咳痰，增加了肺内感染和肺不张的可能性。所以，在术后患者回病房后，即给予留置自控式微量止痛泵进行早期止痛。在患者咳嗽时，护士应站在患者患侧，伸开双掌，各指靠拢，双手压住伤口，以减轻患者用力咳嗽时切口疼痛。（2）活动：全麻清醒后即可协助患者在床上活动四肢、翻身、叩背、咳嗽及做深呼吸运动。术后24小时视病情稳定协助下床活动，使分泌物松脱，利于排痰。（3）呼吸锻炼：嘱患者采取慢而深的腹式呼吸，以改善通气功能。肺叶切除患者指导其术后48小时间歇吹气球促使残肺复张。