皮瓣修复疾病护理常规5页.doc

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皮瓣修复疾病护理常规（一）定义皮瓣是一具有血液供应的皮肤及其附着的皮下脂肪组织所形成。在皮瓣形成与转移过程中，必须有一部分与本体（供皮瓣区）相连，此相连的部分称为蒂部，以保持血液供应，转移到另一创面后（受皮瓣区），暂时仍由蒂部血运供应营养，等受皮瓣区创面血管长入皮瓣，建立新的血运后，再将蒂部切断，始完成皮瓣转移的全过程，故又名带蒂皮瓣，但局部皮瓣或岛状皮瓣转移后则不需要断蒂。皮瓣转移后，由于带有全层皮肤和丰富的脂肪组织，其收缩性远较游离植皮小得多，而且可耐受外力摩擦，并能保持皮瓣转移前原有的色泽.皮瓣移植可修复有肌腱、骨、关节、大血管、神经干等组织裸露的新鲜创面或陈旧性创伤。对有深部组织(肌腱、大血管、神经)缺损或外露的创面、不稳定疤痕紧贴骨面或合并有溃疡的瘢痕，为了加强局部软组织的厚度，或为后期进行肌腱、神经、骨、关节等组织的修复，都应该施行皮瓣修复。（二）临床表现1、疼痛依据受伤程度及部位，疼痛程度不一。2、肿胀局部皮瓣会有轻度肿胀，并伴有红肿、压痛。3、发热外伤病人常伴有发热，一般不超过38.5℃。4、活动或功能障碍局部制动或疼痛使病人活动受限。（三）护理诊断/护理问题1、组织灌流量的改变：与长期卧床制动，血管吻合处栓塞有关。2、疼痛：肢体受创皮瓣移植有关。3、高凝状态和出血倾向：与应用抗凝药物有关。4、感染：与开放性损伤及长时间手术有关。5、焦虑、恐惧：知识缺乏担心手术成功与否有关6、有压疮的危险：与长期卧床制动，营养摄入不足有关7、术后并发症如便秘，尿潴留：与长期卧床活动不足有关。8、皮瓣血循环障碍：与体位不正确致使皮瓣扭转、受压、牵拉甚至撕脱有关。（四）观察要点1、术前（1）患者生命体征及全身状况。（2）受区伤口皮肤破损及污染情况，深部肌腱、神经、血管损伤情况,并及时给与加压包扎止血。（3）供区皮肤应外观正常，质地柔软而无瘢痕，检查有无皮肤破溃、皮疹、瘢痕等。（4）协助完成必要术前检查，以排除潜在疾病及手术禁忌证2、术后（1）患者生命体征及全身情况。（2）伤口渗出情况，如有引流管，应观察记录引流液的颜色、性质及量。（3）观察皮瓣有无牵拉、扭转、受压及撕脱。（4）观察皮瓣血循环如温度、肤色、肿胀程度及毛细血管反应等的改变，判断皮瓣生长情况。（5）观察患者情绪及神态变化如：冷漠、烦躁等，及时发现问题给予指导。（6）睡眠及大小便情况，避免便秘及尿潴留。加强基础护理，定期翻身观察易受压部位有无红肿、破损，避免压疮发生。（五）护理措施1、术前护理措施（1）创面护理外伤后应抬高患肢以利静脉回流,减轻肿胀。禁止术前在供、受区行静脉穿刺输液,应尽早手术,以防供、受区血管壁炎性内膜增生和血管栓塞而导致皮瓣失败。对于急诊患者,伤口常沾有油物或泥土,并与伤损皮肤软组织粘合很紧,而且伤口疼痛,术前皮肤准备困难,如处理不及时,将直接影响皮瓣移植术的成功;非急诊患者,应指导患者每天用手提抓皮管成形部位的皮肤,使局部组织松弛,有助皮管形成。（2）心理护理患者及家属对此手术不了解，担心手术安全、是否成功、痛苦程度能否忍受等，产生紧张恐惧心理。因此，护理人员要经常与患者沟通，了解患者的心理状态，详细说明手术的方法、注意事项以及术后可能出现的不适，解除恐惧紧张心理，使患者能够积极配合。（3）入院宣教：熟悉住院环境，了解病房制度、陪护探视制度，告知科室主任、管床医生、病房护士长、责任护士。（4）术前准备建立静脉通路，常规进行血常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血酶原时间、血糖、血尿淀粉酶等检查。术前禁食12h，禁水6h。手外伤往往皮肤软组织受到不同程度的污染,有时伴有复合组织伤,伤后需及时彻底清创,控制创面感染。练习床上使用大小便器。2、术后护理措施(1)体位护理术后将患者安置于一个有效、舒适的体位，患肢是否妥善固定并安置有效舒适体位直接影响手术成败。行腹部带蒂皮瓣修复术后，患肢应被妥善固定，以防止患肢移动时引起皮管过度牵拉、扭曲、受压而影响皮瓣血液循环导致皮瓣血运阻断而坏死等。术后可暂时采用屈膝卧位，患侧腘窝处垫功能垫，防止切口处牵拉痛。患肢功能垫垫高可缓冲对腹部带蒂皮瓣的牵拉。由于患肢强迫体位，患侧腋窝处于夹闭状态，要经常擦洗患侧腋窝处并勤更换填充腋窝的纱布，以防止腋窝处皮肤被汗液长期浸泡、糜烂。(2)饮食护理根据术中麻醉方式指导患者术后是否可以立即进饮食，并对患者及其家属讲述术后饮食注意事项。如术后无特殊不适即可以进饮食，戒烟、酒、辛辣刺激性食物，多饮水，进食清淡、易消化的富含维生素、纤维素及高蛋白质、高热量饮食。保持大便通畅，以防腹胀造成切口张力增高而发生血管痉挛。(3)环境要求将患者安置在清洁、安静、舒适、空气新鲜的病房内,每日紫外线消毒空气2次,地面用有效氯含量为500 mg/L的键之素消毒液擦拭,室温25～27℃、湿度60%～70%为宜。在距皮瓣上方30～40 cm处以45W烤灯持续照射,室内禁止吸烟。(4)局部护理注意伤口出血及渗出情况。一般术后1～2天有少量渗出,如渗出较多应及时更换敷料,保持床旁烤灯的有效照射,防止灼伤皮肤,观察血运时应避免用冰冷的手或物品直接接触皮瓣。(5)皮瓣护理及观察及时观察和记录皮瓣温度、颜色、毛细血管反应以及肿胀程度,一般1～2小时观察皮瓣血液循环一次,注意观察皮瓣蒂有无受压或过度扭转,皮瓣颜色、温度有无异常,其深面有无积血。观察时应与邻近正常皮肤对照。血液循环障碍多发生在术后24～48小时,也可发生在术后3～5天水肿期内,应观察2～3周。发生异常应立即报告医生。观察重点：①肤色:静脉回流受阻时,先呈暗红色,随着受阻加重,可由开始的暗红色变为紫红或紫黑,动脉受阻时,肤色由红润变淡或苍白。②肿胀:肿胀程度由皮纹来判断,皮纹消失,说明肿胀严重,皮纹增多,表示动脉供血受阻。③皮温:与邻近皮肤相差在1～2℃。毛细血管充现象:静脉回流受阻是充盈加速,动脉受阻时变慢。(6)切口护理常规患肢伤口换药1～2次/天，带蒂皮瓣用无菌纱布将皮瓣蒂根部衬垫好。根据切口渗出情况随时更换辅料，以保证切口清洁、干燥，防止感染。嘱患者注意保持切口清洁干燥，如有污染或被水弄湿情况，及时给予换药等对症处（7）心理护理由于肢体受伤致残，患者身心受创，对经济支出、治疗效果及患肢功能的恢复均有不同程度的担心、焦虑。在建立良好的护患关系同时，鼓励患者正确面对挫折，帮助其了解相关专业知识，积极配合治疗与护理，树立起康复的信心。（8）术后“三抗”治疗护理术后常规行抗感染,抗血栓,抗痉挛治疗。应观察血压和伤口出血情况及其他部位有无出血,如鼻出血等。严密观察体温及皮瓣变化,了解有无感染及抗生素的使用效果,。各种穿刺或注射后,针眼按压时间应大于5分钟。定时检查出凝血时间、凝血酶原时间。善于发现引起血管痉挛的因素。及时采取措施,以调整药物用量及间隔时间。（9）并发症的护理①感染一般来说皮瓣在转移过程中很少发生严重感染，轻度感染多发生在皮瓣断蒂术后，尤其是蒂部下方有创面时，断蒂手术后局部血供条件较差，有张力时更易发生感染且不易愈合。严重外伤时，一方面可能由于污染较严重，另一方面早期清创时难免对失活组织辨别不准而使坏死组织残留则更易液化感染，导致手术失败。应注意抗感染治疗，增强全身抵抗力，手术中彻底清创，局部外用抗生素，放置负压引流，术后如发现有感染征象，应及早拆除缝线，充分引流，以防感染扩散。②出血密切观察皮瓣缝合处及取皮区切口处、牙龈、巩膜及鼻粘膜是否有出血倾向，出血时应卧床休息，棉球轻微按压止血，密切观察生命体征，保持输液通畅，遵医嘱急查血常规，必要时用等量的鱼精蛋白中和肝素，遵医嘱应用血液制品。③血运障碍血运障碍是皮瓣移植术后最常见的并发症，严重者可大块组织坏死或导致手术完全失败。临床表现：一是动脉供血不足，皮肤表面呈苍白色，局部温度下降，此种情况比较少见，常为暂时性反应性血管痉挛所致，若术中发现，给予热敷或小剂量血管扩张剂大都能恢复。若发生在术后应给予补充血容量、保温、止痛、扩容抗凝等措施疏通微循环。二是静脉回流障碍，表现为皮瓣肿胀紫绀，轻者皮色为淡红色紫斑点，重者可出现小水泡或呈紫黑色，多发生在皮瓣的远端。这种情况一般多发生在术后2～3天内，逐渐加重且范围扩大，5天后趋于稳定，轻者5天以后逐渐好转，表皮脱落，对治疗不造成大的影响，重者出现皮瓣部分或大部分坏死。

原因：皮瓣扭转、挤压等，造成血运回流障碍;止血不完善，使皮瓣下出现血肿，致局部张力增大，而影响血运;由于无菌操作不严，局部感染亦可造成或加重皮瓣血运障碍;包扎不当或术后固定欠妥，皮瓣蒂部牵拉、受压，致供血不足或回流受阻。

护理：出现皮瓣血运障碍时，首先应检查是什么原因引起的，若术后出现血运障碍，动脉痉挛可以通过保温、镇静、止痛、补充血容量，应用扩容及疏通微循环、扩张血管药物，有条件时可行高压氧治疗。静脉回流障碍给予敷料加压包扎，抬高肢体或皮瓣远端，采取体位引流，用手指轻轻由皮瓣远端向蒂端按摩等方法，还可拆除部分缝线，应用肝素、利多卡因生理盐水溶液浸湿创缘。或剪开已结扎的创面边缘的小静脉，使积血流出，待3～5天循环重新建立，静脉回流改善，皮瓣有可能成活。④血肿皮瓣下出现明显的血肿时应立即报告医生，拆除部分缝线，予以清理，必要时可用生理盐水冲洗，如有活跃的出血点应设法结扎，然后放置橡皮片、半胶管或负压引流。

⑤皮瓣撕脱在皮瓣转移过程中妥善固定与制动是防止肢体活动造成撕脱的必要措施，因此术前对病人的健康教育非常重要，须取得病人的充分合作。⑥压疮腹股沟皮瓣患者手术后需绝对卧床1周,体位固定,骶尾部长期受压,容易导致骶尾部压疮的发生。手术后可以给予海棉垫、气垫床等物品缓冲受压部位的压力,并注意检查受压部位皮肤的完整。对于皮瓣修复的患者,术后安全镇痛、严密监护,合理三抗及生活护理等,可使患者心理状态稳定。减少并发症发生,提高皮瓣修复术的成功率（六）健康教育1、心理指导由于肢体受伤致残，患者身心受创，对经济支出、治疗效果及患肢功能的恢复均有不同程度的担心、焦虑。在建立良好的护患关系同时，鼓励患者正确面对挫折，帮助其了解相关专业知识，积极配合治疗与护理，树立起康复的信心。2、健康指导臂丛、全麻或连硬外麻者去枕平卧6小时（全麻者头偏向一侧）、6小时后可进饮食。患行腹部或交腿皮瓣移植者，术后分别患肢用胶布或外固定支架固定于适当位置；患者绝对平卧休息10～14天，抬高患肢20～30度，不能向患侧侧卧，避免皮瓣受压，影响皮瓣的血液循环。皮瓣术后常需固定制动，给患者生活带来诸多不便。护理人员应协助其床上生活护理,以最适宜的体位完成饮食、排泄,并向患者及家属进行饮食指导,为患者提供高蛋白、高维生素富含纤维素易于消化的饮食,满足患者的基本营养需要，且要保持大便通畅,如遇便秘及时给予处理。3、出院指导①在皮瓣感觉未恢复前，保护皮瓣，防止烫伤或冻伤。②皮瓣断蒂前要保持皮瓣周围皮肤清洁，防止溃烂和感染。③不适随诊，定期复诊，皮瓣断蒂常在术后3—4周进行。4、健康促进练习患指屈伸、内收，外展等活动，加强主动和被动活动联系，鼓励患者练习肩关节旋转外展活动，肘关节屈伸、前臂旋前、旋后等动作，练习手指屈伸、对指活动，以促进患指功能的康复.