髋关节股骨骨折及后期康复(总14页).doc

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股骨近端骨折(余涵John)Ø股骨颈骨折：解剖：部位：股骨颈位于股骨头与粗隆间线之间，松质骨与密质骨交界。发病率：占全身骨折6%-10%发病人群：多见60岁以上老人，女略多于男颈干角：股骨颈与股骨干之间的内倾角。正常值：110º~140º前倾角：颈中轴线与股骨两髁中点连线所成夹角。正常值：12~15º损伤机制：凡是剪切力能够集中到股骨颈部并超过其所能承受的强度时，均可引起股骨颈骨折。以外旋伤力引起最为常见。老人骨质疏松、骨小梁脆弱，平地滑倒或绊倒即可引起骨折，因暴力大小程度的不同而产生不同的移位。青壮年的股骨颈骨折，往往是高能量损伤所引起。如车祸或高处坠落等，骨折移位明显，血运损伤重。骨折类型：1头下型骨折线位于股骨头与股骨颈交界处、股骨头完全游离，股骨头的血液循环大部分中断，骨折愈合困难，易发生股骨头坏死2头颈型骨折线的一部分在股骨头下，另一部分经过股骨颈，最常见的是骨折面的外上部通过股骨头下.而内下方带有部分股骨颈。有时如鸟嘴状，这类骨折由于剪力大，骨折不稳定。远折端易向上移位3颈中型骨折线通过股骨颈中段，供应股骨头的动脉经关节面的滑膜进入股骨头，供应股骨头的血液循环存在，因此骨折有可能愈合。4基底型骨折线位于股骨颈与大转子之间，由于骨折两断的血液循环良好，骨折容易愈合治疗股骨颈裂纹骨折及外展而无明显移位的嵌插骨折，断端稳定，无需复位，可采用持续皮牵引治疗，时间6一8周，也可采用长外展夹板(上至肋弓缘，下平足底)，用绷带将患肢固定在外展20-30°，6一8周后摄片证实骨折线模糊不清后解除固定，床上屈髋，作股四头肌舒缩运动，夜间休息时，穿钉有横木板的鞋子(丁字鞋)，保持下肢处于中立位，3个月后可考虑扶腋杖下地行走.6个月后，骨折达到骨性愈合可脱离腋杖行走。§整复方法(1)患者仰卧在手术台上，上助手把住两侧腋部，中助手固定骨盆。下助手固定健侧下肢，术者握住躁部，顺势牵引，牵引至两下肢等长(图A)}然后逐渐外展患肢约30°，并同时内旋约20°，透视下证实复位满意后，沿股骨颈纵轴方向叩击大粗隆数次，使骨折断端嵌插，此法可使大多数骨折获得满意复位(图B）A B手法整复对股骨头极度前屈，向前成角明显者，可采用屈膝屈膝整复法。§注意:牵引时应始终保持骨盆在两侧对称的位置上，防止因牵引内旋患肢时可能产生的骨盆倾斜和向对侧旋转，另外应注意避免过度牵引§内固定方法：(1}多针内固定股骨颈骨折均可选用经皮穿针多针内固定术。尤其适用干病人年龄大、体弱差，不能耐受全身麻醉和髓部人工假体置换手术者.儿童错位的股骨颈骨折，应首选经皮穿针多针内固定治疗，避免切开复位及使用三刃钉或加压螺纹钉等粗大的内固定物，这些内固定打入困难，而且极易损伤股骨头骨浙造成股骨头血运障碍。(2)三刃钉内固定适合于全部青年患者及65岁以下的老年患者。三刃钉中空，使其可沿导针滑动，三个刃用来固定骨折断端，并能阻止沿股骨颈纵轴旋转，应用得当效果是满意的。(3)加压螺纹钉内固定适用于全部青年及65岁以下的老年患者股骨颈骨折和陈旧性骨不愈合者。它能使骨折断端维持压缩力，但不能防止骨折断端的旋转。拧入时螺纹必须越过断端，否则不能产生加压作用，常需加压1枚斯氏针控制旋转，可采用二枚螺纹钉固定(4）R icharcds压缩螺丝钉内固定适应症同加压螺纹钉。它是由一块带套筒侧方接骨板及一个较大的滑动性股骨头螺丝钉组戊，当骨折面有吸收时，钉则向套筒内滑动缩短，以保持骨折端紧密接触，并能防止钉头穿破股骨头的危险。但手术创伤大、时间长。3.术后处理术后病人穿中立位鞋，保持患肢外展轻度内旋位，禁止任何的能使患肢外旋动作。若断端后侧有碎骨片，复位固定后稳定性稍差，应给适当的外固定。每月复查一次，3个月后骨折临床愈合，完全骨性愈合需5一6个月。青壮年的股骨头颈粉碎性骨折、65岁以上病人的股骨头下型、头颈型、颈中型骨折有明显移位或旋转者，若全身情况许可，可行人工股骨头置换术.3周后即可下地负重力活动。（三）功能锻炼应积极进行患肢股四头肌的舒缩活动，以及踝关节和足趾关节的屈伸功能锻炼，以防止肌肉萎缩、关节僵硬及骨质脱钙现象。解除固定和牵引后，逐渐加强患肢髋、膝关节的屈伸活动，并可扶双拐不负重下床活动（四）药物治疗早期宜活血化瘀，消肿止痛，方用桃红四物汤加田三七等。若有大便秘结、脘腹胀满等症，可酌加枳实、大黄等通腑泄热。中期宜舒筋活络，补养气血，方用舒筋活血汤。后期宜补益肝肾，强壮筋骨，方用壮筋养血汤。注意事项1、股骨头缺血性坏死（占20~40%）骨折不愈合率高2、并发症（年老体弱，伤前高BP、心脏病、糖尿病、骨折卧床后，引起肺炎、心衰、中风、肾炎、泌感、褥疮等）股骨转子间骨折§损伤机制:多见于老年人。因骨质疏松，肢体活动不灵，当下肢突然扭转跌倒，大粗隆直接触地而发生骨折。由于粗隆部受到内翻和向前成角的复合应力。易引起髋内翻畸形，小粗隆为嵌压的支点而形成小粗隆蝶形骨折。AO分型：§类型：股骨粗隆间骨折可根据骨折的部位.骨折线的形状及走向骨折块的多少有多种分型法，综合各分类特点，基本上可分为4大类。即顺转子、反转子、转子下及波及股骨干的粗隆间骨折§(一)顺粗隆间骨折1型骨折线沿粗隆间线延伸从大粗隆到小粗隆，骨折无移位，为稳定性骨折2型骨折线至小粗隆上缘，该处骨皮质压陷，骨折轻度移位，呈内翻变形，仍属稳定性骨折§二)逆粗隆间骨折骨折线自大粗隆下方斜向内上方走行，到达小粗隆上方，小粗隆也可为蝶形游离骨片，由于有内收肌的牵拉股骨干有向内移位的倾向§(三)粗隆下骨折骨折线通过大小粗隆的下方，成为横形、斜形或锯齿形骨折，也可能轻度粉碎§(四)波及股骨干的粗隆间骨折骨折包括粗隆间和股骨近端两部分。是由内翻应力和扭转暴力所引起，青壮年多见。骨折线为螺旋形或大斜形，骨折片为长三角形波及股骨干近端内侧连同小粗隆，有时骨折线延伸至股骨干中段，断端重迭移位重§临床表现与症状：伤后患髓部疼痛剧烈，局部肿胀。大粗隆外下方可见大面积皮下癖血斑。压痛点位于大粗隆外侧，且伴有传导扣击痛。若有移位者可见患肢短缩及外旋畸形。髋部X线片可显示出骨折的类型。§【治疗】股骨粗隆间裂纹骨折，无需复位，用长下肢外展夹板固定患肢干外展30°位，5~6周后去外固定，8周后可负重行走。(二)牵引治疗所有移位的股骨粗隆间骨折都可以采用牵引的方法治疗，在牵引治疗前，给手法复位。1.整复方法患者仰卧位，上助手把住腋窝向上牵引，下助手握住患侧踝部向下牵引，中助手固定骨盆，对抗牵引过程中，下助手逐渐外展内旋，纠正外旋畸形，术者用一布带绕过大腿向外牵拉远折端，另一手向内下方推按股骨大粗隆上端，使骨折复位§2.皮肤牵引法对骨折原始移位不大且体质瘦弱青，经手法复位后可采用外展位下肢皮牵引，牵引重量6~8kg。患肢两侧放置沙袋以防外旋畸形。§3.持续骨骼牵引法对骨折原始移位咀显，或者断端内后侧缺损不稳定.或是患者体质肥胖。经手法复位后应给股骨髁上或胫骨结节骨牵引。将患肢置于布郎天架上，使髓关节屈曲45“，外展30°位，以放松骼腰肌对小粗隆骨片、臀中小肌对近折端的牵拉，牵引重量为体重l/7左右。骨折断端稳定后，牵引重量略减，维持牵引的时间一般应超过8~12周。对原始错位严重者应延长牵引时间，骨折愈合坚固后去掉牵引§(三)手术复位青壮年的粗隆间骨折，手法复位后断端仍有较大的间隙存在，多见于波及股骨于近端的螺旋形或大斜形骨折，常因对位不良和愈合迟缓使保守治疗充满了困难，对此可选用切开复位加压钢板(塑形)、鹅颈钉板、Richards压缩螺丝钉内固定治疗。良好的对位，骨折愈合更快。•DHS主要特点：（1）螺钉在股骨头内固定作用强，即使在骨质疏松的情况下亦能有效固定；(2)套简内滑行机制可避免钉端穿透股骨头或髋臼，负重的压力可直接传导至骨，而非内固定物；(3)保持骨折端复位并嵌紧，减少不愈合。也就是说DHS主钉为一根较粗的螺纹钉，钉的近端为粗螺纹，远端是滑动槽，侧方为套筒钢板，粗螺纹钉远端可在套筒上滑动，具有加压和滑动双重功能，当局部肌肉收缩或下肢负重时，钉远端可在套筒的滑动槽内后退，使骨折断端之间出现压应力，有利于促进骨折愈合。DCS和95度切割钢板治疗反转子骨折股骨头-髓腔髓内针主要有Gamma钉、PFN、Unioex钉等，其特点是通过髓内针插入一螺栓至股骨头颈。其优点主要如下：有固定角度的螺栓可使股骨颈干角完全恢复；有效的防止旋转畸形；骨折闭合复位，髓内固定使骨折端干扰减少，提高愈合率；中心位髓内固定，内固定物所受弯曲应力较钢板减少，内固定物断裂发生率降低。目前股骨头-髓腔髓内针已逐渐成为股骨转子间骨折，特别是粉碎、不稳定型的首选固定方法。•外固定支架：毫无疑问，使用外固定支架的优点是创伤最小、失血量最少、最为安全的一种手术，但是，外固定支架的针道感染率较高，且让患者戴着一个外固定支架直至骨折愈合，尤其在髋部，对患者生活的影响是显而易见的。§注意事项：(一)绝大多数股骨粗隆间骨折都能愈合，老年患者治疗的关键是预防危及生命的各种并发症，如肺炎、褥疮等。(二)对国内资料统计分析表明即使长时间卧床牵引治疗，病人的死亡率仍然极低(不超过l%)，牵引治疗应该是首选方案。任何强调手术洽疗优越性而滥施手术的观点都是不正确的。（三)髓内翻畸形是常见的并发症。对骨折的不稳定性估计不足、牵引时间过短以及过早地负重是并发本症的常见的原因。(四)采用钉板内因定时，必须恢复股骨近端内后侧骨皮质的连续性，钉板的角度一般为13O一150°，这样才能使钉承受的内翻应力减小到最低限度，才能避免因钉松动或钢板断裂致使内固定失效等并发症出现。(五)若手术后发现有髓内翻发生，应在断端末形成大量骨痂以前。让病人卧床，用持续骨牵引来矫正。直到骨愈合。优点：早期下床负重，功能恢复快，减少并发症缺点：手术创伤、麻醉风险，感染。康复治疗1.病人入院后首先向他们宣传功能锻炼的意义，使其充分认识功能锻炼的重要性，消除思想顾虑，主动进行锻炼。2.进行患肢牵引的同时教患者做卧位保健操，尽量活动健康肢体。3.指导患者做患肢股四头肌的等长收缩锻炼§配合双上肢及健侧下肢的屈伸活动。§双上肢可利用床上吊环进行引体向上运动。4.体位指导，告诉病人患肢置于外展10°～15°中立位，使踝关节保持在90°背伸位，注意保护足跟部。康复评定：1.肢体长度的测量：下肢长度、大腿长度，小腿长度2.肢体周径的测量：大腿周径，小腿周径3.关节活动度评定4.肌力评定5.步态分析6.神经功能评定7.疼痛评定8.平衡功能评定9.ADL评定10.下肢功能评定11.骨折愈合情况内固定术后康复炎性反应期（术后0~1周)目的：减轻疼痛，肿胀；早期肌力练习；早期活动度练习，以避免粘连及肌肉萎缩。1.肺部的深呼吸和咳嗽训练2.未受伤肢体的主动运动和抗阻运动3.麻醉消退后开始活动足趾及踝关节，如可能，即开始踝背伸练习4.股四头肌及腘绳肌等长收缩5.术后3天开始CPM练习:注意保持髋外展位初期：目的：加强活动度及肌力练习。髋关节屈曲角度未达到90°前，绝对禁止正常姿势坐起！只能半坐起（即半躺半坐）（1）开始直抬腿肌力练习（2）开始主动关节屈伸练习（在无或微痛及骨折稳定的前提下（3）加大CPM练习角度慢慢使用拐杖下地行走术后1~3月目的：强化关节活动度。强化肌力，改善关节稳定性。继续加强以上髋关节活动度练习,步行练习力度,通过X光检查确定是否可以开始负重！逐步尝试患腿负重改善步态。1.抗阻力伸屈膝运动2.抗阻力髋内收外展（坐位并腿分腿）3.抗阻力髋内外旋（坐位髋内外旋）4.跨步练习5.全蹲练习注意事项：①不要坐低椅、沙发及低的马桶，睡觉时应采用仰卧姿势，患肢外展位，避免侧卧，坐位时，不要双腿或双足交叉。②日常生活中的健康教育：不宜进行激烈运动或劳损性高的运动若发现手术后髋关节有红肿、疼痛现象，应主动求诊。