评判性思维(总2页).doc

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病史摘要：李××，男，42岁，因恶心、呕吐、上腹不适1天而入院。询问病史：病人于发病前一天晚上进食大量海鲜，且饮白酒300，餐后感到腹胀不适，未引起重视。继续与同事玩牌至凌晨，期间呕吐数次，呕吐物为当餐进食的胃内容物，但上腹疼痛无明显缓解，遂来院就诊。既往有高血压、高胆固醇病史6年，否认胃病、肝病史。体格检查：T38.5℃，HR54次/分，R18次/分，BP112/60mmHg。一、收集资料l根据目前所获病史资料，对病人进行初步评估，还需进一步收集哪些情况或采取哪些检查？l归纳病史特点：①起病急，有饱餐、饮酒史；②主要症状为恶心、呕吐伴上腹痛，呕吐物为当餐食物；③体温升高；④自服“环丙沙星”、吗丁啉药物，效果不佳。l分析病史特点：①病人有发热、其热度与脉搏过缓不符；②有上腹痛但无不洁饮食史及腹泻；③发病前饱餐饮酒史，休息欠佳；④既往有高血压、高胆固醇史6年，此次发病时血压为BP112/60mmHg。基于上述问题，故还应考虑病人有无心血管疾病发生。l进一步完成：①询问病人有无胸闷、心慌、呼吸困难、头晕、晕厥等不适；②重点检查腹部有无压痛、反跳痛、肌紧张等，还要注意心肺检查；③实验室检查，血常规、便常规；④心电图和血清心肌酶检查。进一步收集，获取以下资料l病史：病人略感胸闷、心慌，无呼吸困难、晕厥。l体格检查：表情自然，情绪稳定，体形肥胖，心肺检查无明显异常，腹部检查未发现阳性体征。l社会心理状况及日常生活形态：日常生活不规律，经常工作到凌晨1点，睡眠5～6h/d，睡眠不深。喜爱高脂饮食，常饮酒、吸烟。病人大学文化，公司部门主管，性格外向，自信心强，忍耐性好，易沟通。虽有高血压、高胆固醇病史6年，但未重视治疗。无医疗费用顾虑，但担心疾病复发与出院后工作活动受限。3口家，家庭关系和睦，同事关系融洽。l实验室检查：WBC12.7×109/L；大便常规（-）。l心电图检查：窦性心动过缓，STⅡ、Ⅲ、aVF弓背向上抬高1.2～1.5mV,T波倒置；血清酶检查结果待报。二、病情判断l 1.初步评估病人的疾病诊断及其依据？发病原因是什么？l 2.如何解释该病人出现与体温不符的缓慢心率？l 3.目前病人主要存在哪些护理问题？⑴舒适的改变（胸闷）：与心肌缺血、缺氧有关。⑵活动无耐力：与氧的供需失调、虚弱疲劳有关。⑶特定知识缺乏：与缺乏指导有关。三、护理措施l就病人现存的护理问题，护士首先采取哪些护理措施？l首要护理问题为胸闷，故围绕缓解胸闷实施护理：l①卧床休息，协助病人生活需要；l②给予持续低流量吸氧2～4L/min；l③严密观察血压、心率、心律的变化，注意有无恶心、呕吐；l④遵医嘱，按时完成有关治疗，并观察用药后效果l⑤指导舌下舍服硝酸甘油，如果疼痛不缓解，可再次含服硝酸甘油含片，并立即做心电图，通知医生四、病情演变与护理l 1.该病人收入CCU病房后，即刻给予溶栓治疗。护士该如何配合此项治疗？l预防出血；2h记录心电图，备好起博器除颤仪，防恶性心律失常；每30`测生命体征；遵医嘱行血液检查；评估溶栓效果。l 2.病人一向体健，其家属及本人对于此次发病入院异常紧张，反复询问医护人员。这是正常反应，不需要特别处理。你认为对吗？l 3.病人入院后第5天转往普通病房，一般情况好，无胸闷不适，生命体征平稳。护士鼓励该病人在床边活动，但病人则有些担心，如何解释？l 4.病人病情平稳后，护士如何开展健康教育？l改变不良生活方式；坚持治疗；定期复查；指导病人进行康复锻炼。