[汪承柏治肝炎血瘀证经验]血瘀证.docx

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[汪承柏治肝炎血瘀证经验]血瘀证[汪承柏治肝炎血瘀证经验]血瘀证掌握血瘀常见临床症状精神症状如恶梦、梦呓、夜游、善怒、多疑、怔忡等。低热慢性肝炎病人低热相当常见，除合并慢性胆道感染、内分泌失调等原因所致外，血瘀亦为常见原因。临床实践证明，用抗感染清虚热等治疗无效者，改用活血化瘀药物，不仅热退，肝功能亦可随之而复常。月经异常月经异常亦为慢性肝炎之常见症状，可因脾胃久虚，化源不足，血脉空虚，运行滞缓，瘀而积之，而致闭经。还可因脾胃元气不足，气虚不能摄血，而致血液瘀滞，经水不止。气滞血瘀也可导致痛经。胁痛瘀血所致之胁痛为刺痛，经久不移，痛有定处。肝脾肿大肝为藏血之脏，瘀血蕴积，则肝肿大而坚硬。肝掌、蜘蛛痣瘀血阻于肝脾脉络，散发于皮腠之间，故可出现肝掌、蜘蛛痣(中医称为蟹爪纹)、面部毛细血管扩张等。其他面色晦暗或黝黑，甚至齿龈紫黑，亦为血行不畅，脉络瘀阻而形之于外的表现；舌质紫暗或有瘀点，舌下静脉怒张，更是瘀血之客观依据。掌握血瘀的治疗原则病因治疗针对上述形成血瘀的原因，应分别给予祛湿活血、清热活血、养阴活血、助阳活血、理气活血、消食活血、凉血活血、通下祛瘀、软坚散结等治法。因形成血瘀并非单一原因，故治疗上常是多种治法并用。临床上尤应注意分清虚实，血虚侧重于和血化血，血实侧重于破血通瘀。症状治疗血瘀症状虽多，但应抓住主要症状，不必面面俱到。针对性治疗①退黄：黄疸的直接原因是湿热或寒湿(阴黄)，但血瘀亦为原因之一。周学海日：“黄之为色，血与水和杂而然也。”又说：“善治，盖用化瘀之品一二味，如桃仁、红花、茜茸、丹参之类，为其已坏之血而不能还原质，必须化之。”②降絮：降酶、降絮均需加入适当的活血药物。尤其是降絮，因为絮状反应的发生与γ球蛋白升高有密切关系。③消除肝外表现：由于肝炎免疫复合物引起的肝外表现，如关节痛、肾脏病等应用活血化瘀药物有一定的疗效。用药心得虽已有血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、四物汤、失笑散等成方用于治疗肝炎，但大多数临床医师仍以辨证论治为基础，配用活血药物。现在常用的活血药物有百余种，按药物作用可分为四级：第一级为通过补血养血达到活血化瘀目的，如何首乌、当归、阿胶、鸡血藤、仙鹤草。第二级具有祛瘀生新、活血化瘀作用，如桃仁、红花、川芎、赤芍、丹参、益母草、五灵脂、蒲黄、白头翁、三七、茜草、丹皮等。第三级具有攻瘀散血作用，如大黄、元胡、水蛭、虻虫、廑虫、地龙、刘寄奴、泽兰、生山楂、王不留行、牛膝。第四级具有强烈的破瘕祛瘀作用，如乳香、没药、血竭、三棱、莪术、穿山甲等。现根据肝炎的特征，可常用以下几种活血药物。生山楂山楂酸而不敛，临床应用无碍邪之虞。山楂还有消食和胃的作用，对于肝胃不和、食滞者尤为适宜。现代临床应用于肝炎，其降酶作用甚好，是治疗慢性肝炎之有效药物。丹参《本草汇言》称“丹参，善治血分，去滞生新，补血生血，功过归、地，调血敛血，力堪芍药，逐瘀生新，性倍芎”。临床配用凉血活血药治疗瘀胆型肝炎高胆红素血症，配用葛根治疗残留黄疸，颇有功效。用单味丹参或复方丹参注射液治疗慢性肝炎，尤其是降絮，疗效颇为满意。大黄入血分，破一切瘀血。因其气香故兼入气分，少用之亦能调气，治气郁作痛。其力沉而不厚，下一切瘾瘕积聚。能开心下热痰以愈癫狂，降肠胃实热以通燥结，是活血化瘀的首选药物，故大黄在治疗肝炎中应用很广。例如退黄，古代医家用治黄疸的百余方中，约三分之一方中有大黄。孙思邈《千金要方》中16个治黄疸方，有一半处方中有大黄。《圣济总录》治黄36方中，有6个方中有大黄。可见大黄为退黄的主要药物。治疗急性重症肝炎、肝昏迷，因其病机以阳明为枢纽，故常用承气汤或牛黄承气汤急泄阳明，以救少阴(肾)之急。例如瘀胆型肝炎，有胆腑不通，常用承气汤以通腑逐瘀利胆。赤芍既能凉血又能活血，故可以防止寒凝，用至80g／日而无不良反应。动物实验证明赤芍有解痉、轻度扩张血管及镇静、镇痛等作用，并能降血脂、血糖。临床证明重用本品对瘀胆型肝炎瘀热交结证候者有明显退黄作用。三七善化瘀血，又善止血，为治衄之要药。临床应用证明本品有降酶、降絮、提高白蛋白、降低球蛋白等作用。三七可能是治疗慢性肝炎最有希望的药物。水牛角苦咸寒，有清热凉血解毒之功效。动物实验表明，可直接作用于淋巴组织，使淋巴小结和脾小结增生活跃。并有镇静作用。含有多种氨基酸。临床应用证明，可治疗各种出血，能提高白蛋白，有降脂、降絮、降血氨等作用。丹皮有清热凉血活血之功效。与其他凉血活血药为伍治疗瘀热胶结发黄有显效。有降酶作用，尤其用于肝细胞以非特异性反应炎症改变为主的单项谷丙转氨酶升高，疗效甚著。生地最善清热，有凉血、化瘀血、生新血之功，治血热妄行，热迫吐衄及二便下血。急性重症肝炎时常与犀角配伍，慢性肝炎血瘀热盛伤阴，常与龟板、白芍、丹参等配伍，慢性肝炎之口舌生疮与牛膝配伍收效甚快。蒲黄善治气血不和，心腹疼痛，瘀血腹痛，用于慢性肝炎胁下疼痛，奏效甚快。五灵脂散血活血而止诸痛，与蒲黄相伍为失笑散。本品对降酶、降絮均有良效。三棱、莪术二药性非猛烈而建功甚速，化血之力三棱优于莪术，理气之力莪术优于三棱，二者配伍，相得益彰，能治心腹和胁下疼痛及一切气滞血瘀之证，若与参、芪并用，能开胃进食，调血和血，收效良好。尤其是与软坚之鳖甲、穿山甲为伍治疗慢性肝炎、肝硬变、肝脾肿大时，宜佐参、芪，久服无弊。因本品性淡味平，气腥而窜，服后短期内可有肝脾区疼痛加重，2周后即可缓解。当归为生血活血之主药，又能宣通气分，使气血各有所归：其性能升能降，内润脏腑，外达肌表，故能缓肝木之急，当归散合甘麦大枣汤可治疗慢性肝炎因脏躁而出现的情绪激动。当归性虽温，因能生血滋阴，能滋阴即可退热，故对血虚、阴虚有热者，亦可用之。如对慢性肝炎有内热者，常以当归六黄汤为治，收效良好。对慢性肝炎热毒炽盛(如痤疮合并感染)者，本品与苦参、生芪、茅根并用，使邪毒达表，收效甚速。选药原则和注意事项临床体会，对肝炎血瘀患者具体应用药物时，要综合考虑以下几点。一药多用如生山楂，有活血、和胃、消食、降酶、降脂等作用，凡血瘀患者又兼见饮食不消，转氨酶、血脂高者可选用本品。按血瘀程度如轻度血瘀可选择作用和平之丹参、赤芍类；血瘀重者可选用桃仁、红花、三棱、莪术等。按兼症有胁痛者可选用蒲黄、五灵脂、乳香、没药；有出血者可选用三七；偏寒者选用温药，偏热者选用寒凉之品。根据肝功能谷丙转氨酶增高者可以用生山楂、葛根；絮状反应阳性及球蛋白不正常者，可选用三七、水牛角粉、茜草、丹参类；退黄可选用葛根、丹参、茜草、赤芍等。对肝炎病人应用活血药物固然对改善症状、恢复肝功有较好的疗效，但用之不当亦可产生某些不良反应。以下几个问题值得注意：与补益法并用血瘀常与气虚并存，有“气行则血行，气滞则血滞”之说。活血同时加用补气药，符合“血实宜决之，气虚宜掣引之”的治则。临床辨证论治中大部分病例有血瘀合并气虚，在活血化瘀同时加用补气药，疗效更显著。如果用活血药物的目的在于抑制γ球蛋白，此时应加用补血药。有些高球蛋白血症病人形体俱实，无虚证可辨，未加补气药，单以活血药组方，结果仍是白蛋白下降。所以对活血化瘀药物使用时间较长，特别是分量较重时必须加入补气药以防白蛋白下降。血瘀证常与肝阴虚并存。肝体阴而用阳，主疏泄，肝阴不足常使肝失疏泄，日久则产生肝气郁滞而导致血瘀，故应与养阴柔肝药并用。养阴生津补充血中阴液，使血不稠黏而易行。王旭高说：“疏之更甚者，当养阴柔肝。”对此，曾有教训：治疗中曾发生几例未与养阴柔肝并用而致活血伤血，血虚生风的病例。故应养阴和血，选用熟地、白芍、旱莲草、丹参等药味，疗效尚好。与降酶药并用活血药物有促进肝脏微循环的作用。慢性肝炎活动期肝细胞本来有充血、炎症肿胀，此时应用过多的活血药，可能加重肝脏充血，原来谷丙转氨酶正常者可以升高，谷丙转氨酶异常者更为增高。为了防止上述问题出现，可以与降谷丙转氨酶药物并用。如舌苔不腻可加白芍、牛膝、乌梅，舌苔腻者可加生山楂、葛根、升麻等。与止血药物合用慢性肝炎肝硬变者常有食管静脉曲张，加用过多活血药可导致出血。此外肝炎常有齿衄、鼻衄，按一般原则，有出血倾向不宜用活血药物。为了解决治疗中的矛盾，曾用三七、白头翁、蒲黄等药物，收效较好。