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泌尿系结石病因认识及综合预防作者：史世鹏刘春黄小惠李伟来源：《中国医学创新》2016年第28期【摘要】泌尿系结石是临床常见疾病，成分复杂多样，随着结石治疗技术的发展，绝大多数尿路结石可以得到临床治愈，但结石发病率高、治愈后容易复发仍是泌尿外科医生面临的难题。尿路结石的形成与代谢异常密切相关，在泌尿外科手术精准化微创化发展的同时，如何通过结石预防降低结石患者患病风险，减少就诊率与住院率成为学者研究的热点。【关键词】泌尿系结石；结石预防泌尿系结石是一种成分复杂多样、发病率高、覆盖人群广的临床疾病，据流行病学调查显示，结石患者年住院率及手术占比居泌尿外科常规疾病之首。在中国，尿路结石发病有显著地区差异，由于饮食习惯及气候条件的不同，南方发病率为4%～5%，北方为1%～2%[1]。目前，泌尿系结石治疗方式进展显著，但绝大多数患者初次治愈后仍有较大复发风险。据文献[2]报道，临床尿路结石患者通过门诊或住院结石微创治疗后，50%～60%的患者预后10年之内会再次复发诊治。泌尿系结石可分为原发性结石和继发性结石，原发性结石主要与代谢因素有关，主要为以草酸钙为主的混合结石成分[3]。最新国民饮食及生活习惯调查显示，人们普遍对尿路结石认识不足，预防意识薄弱，尤其存在饮食习惯不健康不合理的情况，故泌尿系结石防治的重点在于预防，尤其是卫生宣教和饮食控制，如何通过综合预防控制结石发病率成为目前泌尿外科专家研究的重点。1泌尿系结石的形成机制研究现状泌尿系结石的形成机制存在多种学说，主要有：（1）尿液成分过度饱和：尿液生化检查显示草酸及钙离子等物质含量过高增长，在超过数倍物质溶解度时这些成分会以固体形式析出，形成晶核，沉淀并附着在肾乳头等部位，随着不断积累即可形成肉眼可见的结石。（2）肾组织氧化损伤：结石患者肾组织丙二醛（MDA）及超氧化物歧化酶（SOD）等指标测量值过高，肾小管炎症损伤明显，进一步证明了结石成分改变了肾组织氧化/抗氧化系统的平衡，加重肾脏损伤，导致结晶沉积，最终形成不同成分的结石。（3）抗结晶析出物质减少：过去有研究称，大部分尿路结石患者血尿生化结果表明，尿路结石形成与枸缘酸成分过低有较大关联，枸缘酸可以拮抗结晶成分从尿液析出。（4）肾乳头钙斑学说：又称为Randall学说，Randall经过广泛的临床病例研究后指出，在肉眼可见的结石形成之前肾乳头端已经附着有微小钙盐结晶，肾乳头是草酸钙等含钙结石最初形成的最佳位点。现代研究已经证实，在以草酸钙为主的绝大多数患者手术中发现围绕肾乳头端及其周围的间质组织中存在有钙盐结晶微小颗粒，大小不等[4]。在各种病因的作用下，泌尿系结石通过上述这些机制形成并不断发展演化。2泌尿系结石病因研究现状泌尿系结石成因复杂多变，现代研究已经证明，代谢异常、尿路结构改变以及炎症损伤、遗传因素、氧化损伤、饮食营养、气候环境等成为导致泌尿系结石形成的重要病因。2.1代谢异常因素目前结石病因的研究重点为机体代谢紊乱，常见的代谢紊乱包括高草酸尿、高尿酸尿、高钙尿、高磷尿、低镁尿、低枸缘酸尿等，结石成分分析结果揭示了大部分结石患者体内都不同程度存在着上述的代谢紊乱情况，而且复杂多变[5-6]。文献[7]报道，草酸钙组、尿酸盐组、感染性结石组患者存在复杂交叉的代谢紊乱，高草酸尿、高尿酸尿、高钙尿、高磷尿、低镁尿、低枸缘酸尿等占据着较大的比例。高尿酸尿的形成还与饮食及遗传因素有着较大关联，而高胱氨酸尿是由于遗传因素导致的一种比较少见的代谢紊乱。2.2尿路异常尿路异常包括泌尿系结构畸形、梗阻、炎症、损伤等，尿路结石合并泌尿系畸形以儿童发病率较高，有研究认为，尿路畸形与梗阻容易导致尿液潴留、结晶附着和嵌顿，并且常并发尿路隐性感染，感染性结石又可以加重梗阻，使尿液潴留更加严重，两者互为因果，形成恶性循环[8]。在临床结石治疗中，对于这种复杂性泌尿系结石，如果只求单纯取石碎石，不处理尿路梗阻畸形等复杂情况，结石将很难得到根治，且更加容易复发，因此，结石治疗的复杂性和治疗后的高复发率必须得到足够的重视。2.3遗传因素文献[9]研究证实含钙结石的发生与钙离子通道SNPs和维生素D受体单基因多态性密切相关，TaqI的多态性与泌尿系结石发生的相关性已经得到证实。由于基因因素导致的高钙尿症家族结石发病率高于一般人群。基因多态性与尿路结石发生的相关性值得进一步深入研究。2.4尿液酸碱度的改变文献[10]报道，尿路结石的形成与尿液酸碱度的改变有关，尿液pH的改变主要影响尿液溶质的溶解度，尿酸、草酸、胱氨酸等在酸性尿液中溶解度会降低，容易析出形成结晶，而以磷酸盐为主的感染性结石在碱性尿液中溶解度降低，容易析出形成结晶。临床上枸缘酸钠钾盐的应用就是通过改变尿液pH而预防结石的形成。2.5药物因素已有临床实验证明，头孢曲松、喹诺酮类抗生素有诱发结石形成的作用，碘海醇等造影剂能造成肾脏损害，进而在其他致结石作用的影响下增加结石发病的概率[11]。2.6其他因素（1）职业因素。已经得到公认的结石发病率高的职业有飞行员、潜水员、外科医生；（2）环境气候因素。统计学资料显示，中国南方结石发病率明显比北方高，热带地区结石发病率比寒冷地区高，因为高温条件下工作的人群常常伴有尿量少及体内枸缘酸浓度过低等情况，易形成结石[12]；（3）据统计学研究。男性肾结石发病率高于女性，而雄性激素有诱发结石形成的作用，而雌性激素可在一定程度上抑制结石的形成[13-14]。3泌尿系结石预防研究现状目前，尿路结石治疗方式日趋完善，微创手术获得长足进展，但仍然改变不了结石难以预防的现状，医院结石患者就诊率居高不下，结石诱发的肾绞痛、泌尿系感染等急诊患者逐年增多。因此，尿路结石的综合预防近年来受到广大专家学者的充分重视，已经得到公认的具体的预防措施如下。3.1改变不良的饮食习惯预防结石，需要转变观念，养成健康合理的饮食习惯，包括：（1）减少草酸含量高的食物摄入。有研究证明，高草酸尿的形成与机体摄入草酸含量过高的食物有关，尤其当机体内环境呈偏酸性时草酸钙结石容易形成[15]。（2）控制嘌呤含量高的食物摄入。高嘌呤食物导致尿酸大量形成，容易形成尿酸结石并可诱发痛风发作。（3）限制高蛋白高脂肪饮食，多食膳食纤维。高蛋白饮食导致血液草酸含量明显升高，低脂肪饮食和膳食纤维可以改善高钙血症[16]。（4）低维生素C高维生素E饮食：文献[17]表明，高维生素C食物增加草酸钙结石的发病危险，而动物实验证明维生素E可以降低草酸钙结石发病率。（5）大量饮水。研究证明，尿量少于1000 mL/24 h的人群结石患病率会明显升高，维持2500 mL以上/24 h的尿量，结石发病率明显降低。3.2加强院内及社区结石预防的卫生宣教工作有研究表明，针对院内术前和术后结石患者，有计划的定期做关于预防结石发病和术后防止结石复发的相关讲座，加强预防宣教，可以扩展患者的知识面，增强患者防治结石的责任感，提高患者参与的积极性，对防治结石工作的开展大为有利，尤其通过电话或者其他联系方式定期随访，通过网络即时掌握患者目前疾病诊疗动态，在线帮助患者解决相关问题，医患携手，共同应对疾病，即时预防，可显著降低患者的住院率，事实也证明这些人群相对于普通人群结石发病率和复发率明显降低。除此之外，在全国范围内社区和基层关于尿路结石防治的宣教工作也应该积极推广[18]。3.3广泛开展结石成分分析工作近年来，由于结石成分分析工作的开展，每个地区都完善了具有地方特色的结石分布规律统计，并制定出对应的结石预防策略。临床实践证明，在各个医院，术后即时采集患者结石标本，利用先进的结石分析仪器精准分析结石成分，然后针对不同结石成分的结石患者，指定一套个体化的结石预防方案，由临床专业医师在术前术后及出院之前对患者进行结石预防知识的相关宣教，执行长期的电话随访，结果显示出结石复发率和患者再次就诊率在很大程度上明显降低，同时也需要加强工作人员的专业培训，使结石成分分析过程更加专业化、系统化。3.4多运动促进结石排出临床试验证明，对结石患者按照运动方式和强度进行运动分组，并在运动后配合泌尿系统X线检查，结果显示，运动组结石患者X线检查结果阴性居多，部分运动前筛选为阳性患者在运动后泌尿系平片结石可转为阴性，证明运动组结石排出率要高，尤其能根据自身泌尿系统结构特点制定合理的运动方案，规律运动，多运动，并配合大量饮水的患者组结石排出率明显要高，但这种方式只适用于较小的理论上可以排出的结石，超过0.6 cm的结石最合适的治疗方式是行体外冲击波碎石（ESWL）治疗。3.5定期体检尿路结石患者主要通过泌尿系B超、尿路平片X线检查、IVU造影检查及CT等辅助诊断检查确诊，门诊或住院患者通过血液生化、尿液常规+沉渣镜检证明尿路结石患者普遍存在高草酸、高尿酸、高血钙和晶体管型等病理异常。因此，对于结石易发人群，间隔4～6个月1次的体检，行泌尿系B超及尿路平片检查，同时配合血液尿液相关化验检查，可以早期发现尿路微小结石，并能动态监测结石及血、尿生化结果，为早期结石诊治提供依据，早诊断早防治势必会降低手术处理的患者比例和发生术后并发症的风险。3.6保持健康心态健康的心态可以通过神经-内分泌系统对机体消化、泌尿、血液与运动系统等产生有益的影响，促进平滑肌蠕动加快结石排出，使肌肉放松，增加人体运动量以预防结石，增强人们防治疾病的意识与责任感，提高疾病防治参与的积极性，促进养成健康良好的生活方式与饮食习惯，最终对人们预防结石与降低结石发病率产生有益的影响。3.7其他预防方式其他结石预防方式包括：（1）限制抗生素滥用。临床研究已经证明，头孢曲松大量应用可以增加结石的患病率，喹诺酮类抗生素可以增加肠源性草酸吸收，增加结石患病风险，抗生素的使用一定要规范。（2）预防性应用中医中药。临床试验证明，金钱草、溶石颗粒等有明显溶石排石的作用，对易患结石人群或者已筛查出尿路微小结晶的人群预防性应用排石中药治疗，可防止结石形成或增大，减少门诊就诊或住院率[19]。（3）治疗甲状旁腺功能亢进。甲状旁腺功能亢进可导致高钙血症，而高钙血症是含钙结石发病的高危因素，所以临床上对于结石患者要做相关检查，检测血钙血磷及甲状旁腺素（PTH），排除甲状旁腺功能亢进的诊断。（4）造影剂的规范使用。已有动物实验证明，碘海醇等造影剂对结石形成有一定促进作用，故临床上应该针对患者个体化规范使用造影剂，以避免或降低患者发生尿路结石的风险[19-26]。4展望目前国内外关于尿路结石的治疗日趋完善，微创手术发展尤为可观，结石清除率提高，然而临床上尿路结石患者就诊率及住院率却逐年上升，究其原因，一方面因为社区结石预防工作没有做好，民众对结石病因了解甚少，即使是对结石比较了解的群体，也很少有一套完善的容易普及的预防方案，故针对普通民众的社区预防宣教活动需要加大力度，广泛开展，使人们时刻保持一种警觉度，提高人们参与的积极性；另一方面，对于临床患者，加强入院出院时的预防宣教，可通过组织演讲，发放书籍的形式向民众普及知识，提高患者预防结石复发的意识，指导正确的预防方法，可以降低结石复发率，预防宣教能降低结石复发率已经通过临床资料得到证实。此外，进一步深入对结石发病率低的地区人群生活饮食习惯的调查研究，是近年来结石预防工作一个新的切入点。有临床研究证明，山西地区结石发病率较低，这与山西地区人们普遍有食用陈醋的饮食习惯有较大关联，这项研究成果的推广势必会通过改变全国大范围人群的饮食观念和习惯对降低结石防病率产生有益的影响；最后，医护人员也应该改变观念，不能只注重结石的单纯治疗效果，在提高治疗的精准性与微创性的同时更应该加强对结石预防迫切性的认识，充分发挥自己对患者预防宣教的专业性、权威性，承担起对患者结石防治宣传和引导的责任。参考文献[1]那彦群，叶章群，孙颖浩，等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京：人民卫生出版社，2014.[2]Wu 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