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附件申报编号:2021年申报新增专项债券项目咨询服务承担单位申请书咨询服务名称咨询服务申请人申请人所在单位,填表日期肇庆市发展和改革局制申请者承诺：我承诺对本人填写的各项内容的真实性负责，保证没有知识产权争议。肇庆市发展和改革局有权使用本表所有数据和资料。申请人（签章）：年月日填表说明一、基本情况详见《遴选公告》，请认真仔细阅读后填写。二、本申请书用计算机如实填写，其中“咨询服务方案”填写的内容应简明扼要，突出重点。三、封面“申报编号”申报时无需填写。四、本申请书的第一项、第二项、第三项、第四项由评估申请人填写，第五项由评估申请人所在单位填写，并加盖单位公章。第六项申报时无需填写。五、本申请书一式十份，文件须在截止时间前现场递交或（信封上请注明“咨询服务申请”字样），通过邮寄方式提交，并用电子邮件报送电子版文件（在邮件主题处注明《2021年申报新增专项债券项目咨询服务承担单位申请书字样），以邮戳时间为准。通讯地址：肇庆市端州区城中路49号36栋708室，肇庆市发展和改革局，联系电话：0758・2266599,传真：0758-2239718,电子邮箱：sfgj_bgs@zhaoqing.gov.cn。六、凡递交的申请书及附件概不退还。一、咨询服务申请人及主要成员申请人姓名身份证工作单位专业职称职务研究专长通讯地址邮政编码联系电话办公移动传真E-mail联系人姓名E-mail联系人电话办公移动传真主要成员(可附页)姓名出生年月职称职务工作单位在本咨询服务中承担的任务联系电话二、咨询服务负责人近三年完成的与本咨询服务相关的研究成果主要研究成果(限1。项)咨询服务成果或出版物研究任务委托来源成果转化应用情况（选填）完成年月三、咨询服务研究方案咨询服务名称：主要内容包括：1、研究思路和研究框架；2、研究方法；3、研究进度安排；4、主要创新点；5、其他需要说明的情况。四、咨询服务经费报价表咨询服务名称：序号明细项目金额（万元）费用内容1图书资料费2调研差旅费3会议费4印刷费5专家咨询费6其他最终报价五、咨询服务申请人所在单位意见中请人所填写的内容是否属实；本单位能否提供完成本咨询服务所需的时间和条件。单位负责人:单位公章六、审核意见资格审核意见（在方括号内打“/”）合格[]不合格[]判定为不合格的主要理由（在方括号内打):1.不符合申报条件［］2.不符合申报填写要求［]3.相关资料不齐［］4.其它［］审核人（签章）：年月日。