投诉举报记录表.docx

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☆投诉举报记录接到投诉举报时间年月日时分投诉举报方式□来信□来电□来访□其他投诉举报人姓名身份证号联系电话住址投诉举报内容接报人签名：年月日备注注：对于投诉举报人信息，应当保密。填写说明一、适用范围（一）医疗保障部门内部文书。（二）用于记录投诉举报人个人信息及其投诉举报的内容。二、文书内容（一）有医疗保障部门名称、文书名称。（二）有接到投诉举报时间。（三）有投诉举报方式的记载。应当根据实际情况勾选相应方式，若勾选“其他”，应注明具体情况。（四）有投诉举报人的个人信息，如姓名、身份证号、联系电话、住址等。投诉举报人不愿提供相关信息的，需予以注明。（四）有投诉举报内容。应当尽可能详细地载明被投诉举报事件发生的时间、地点及主要情节、被投诉举报人基本情况、目前已造成的后果和影响等。（五）接报人需在投诉举报内容后签名并注明日期。三、注意事项（一）若投诉举报人不愿提供个人信息，应当尊重其意愿。（二）本文书不得向当事人公开，行政执法机关内部人员非经必要程序不得查阅该文书。（三）投诉举报人提供的书面材料应以附件形式附于本文书之后。