自己申请办理评定工伤申请证实.docx

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自己申请办理评定工伤申请证实精品精品文档均可编辑20XX年XX月XX日自己申请办理评定工伤申请证实精品精品文档均可编辑20XX年XX月XX日自己申请办理评定工伤申请证实申请者：_________，胎儿性别____，________年____月____日出世，中华民族____，户籍所在地________，住____市____街，身份证号：________________，是________企业员工。联系方式________________。异议人：____企业，详细地址：____________________。法人代表：______________，任______________职位联系方式：______________请求事项要求依规评定申请者在______________(時间)负伤为工伤事故。客观事实与原因：申请者是______________企业员工，于________年____月被进入该企业，在_________职位工作中。在_________年_________月_________日工作时间，产生_________工作中安全事故，导致申请者_________位置遭受明显损害。申请者负伤后，在_________市_________医院门诊医治，确诊为_________，已经住院_________个月，耗费治疗费_________元。依据《工伤保险条例》第__.条的要求，申请者的负伤归属于工伤事故，由于异议人为积极明确提出工伤申请申请办理，特根据《工伤保险条例》第十七条第二款之要求，申请办理卫生行政部门对申请者负伤一事开展核查，并依规评定自己本次负伤为工伤事故。此致_________县(市)工作和劳动保障局申请者(签名)：__________________年_________月_________日。