思华龙引流管持续冲洗治疗直肠吻合口瘘3页.doc

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思华龙引流管持续冲洗治疗直肠吻合口瘘王奕龙1吕永添2姚志勲1 1广东省汕头市潮阳人民医院普外科（潮阳515100）；2中山大学第二附属医院胃肠外科（广州510120）【摘要】目的探讨直肠癌前切除术后出现吻合口瘘的非手术治疗方法。方法对21例直肠癌前切除术后出现吻合口瘘患者使用思华龙引流管持续冲洗并负压吸引引流。结果21例均痊愈出院，术后随访半年以上，均无吻合口狭窄、盆腔脓肿并发症。结论使用思华龙引流管持续冲洗并负压吸引引流是治疗直肠癌前切除术后吻合口瘘简单、安全、有效的好方法。【关健词】直肠癌；吻合口瘘；处理Continuous lavage and drainag by SiHuaLong for treatment of the rectal anastomotic leakage WANG Yilong1,LV Yongtian2,YAO Zhixun1.1Department of general surgery,First Hospital of Chaoyang,Shantou,Chaoyang 515100,China；2Department of Gastrointestinal Surgery,The Second Affiliated Hospital,Sun Yat-sen University,Guangzhou 510120,china【Abstract】Objective To explore the non-surgical management of the anastomotic leakage after the low anterior resection of rectal cancer.Methods To Analyze 21 cases with anastomotic leakage which were treated through continuous lavage and drainag by SiHuaLong.Results All the cases were recovered and there was not complication such as anastomose fistula stricture,pelvic abscess.Conclusion Continuous lavage and drainag by SiHuaLong is a simple,safe and effective approach for treatment of the anastomotic leakage after the low anterior resection of rectal cancer.【Key words】rectal neoplasms；anastomotic leakage；management吻合口瘘是直肠癌前切除术后常见及较难处理的并发症。发生吻合口瘘后，如果引流不畅，将会造成腹腔或盆腔的严重感染，常需要再次手术。根据直肠解剖特点，术后吻合口瘘常能局限，如能及时充分冲洗、引流，可以完全治愈，避免二次手术。现将我院1996年5月-2005年5月收治的直肠癌前切除术后吻合口瘘21例，采用思华龙引流管持续冲洗并负压吸引引流治疗，均治愈。报告如下。1资料和方法1．1一般资料本组21例，男15例，女６例，年龄31～70岁，平均55.2岁。合并糖尿病的5例，高血压病6例。所有患者均经病理确诊直肠癌并行直肠癌前切除术（Dixon）。肿物距离腹膜返折以上者5例，腹膜返折以下者16例，其中有2例在外院手术，出现吻合口瘘2～3天后转入我院。吻合方法:徒手吻合14例，吻合器吻合7例。术中引流管均置于盆腔吻合口旁，经腹壁引出。21例患者全部以引流管引出粪水样物而确诊，其中伴有中、低热的4例（37.5～３8.8OC），下腹部胀痛伴里急后重的的3例，无广泛腹膜炎患者。吻合口瘘发生时间为术后5～8天，平均6.7天。1．2方法本组21例中，15例术中留置管为思华龙引流管，6例留置管为普通胶管。普通胶管患者，在术后5～8天予更换为思华龙引流管，根据胶管进入腹腔的长度，插入相应长度的思华龙引流管。用生理盐水经冲洗阀持续冲洗，根据引流管引出液的混浊程度及粪渣多少，调节冲洗速度，确保引流通畅，负压吸引压力以2Kpa～4Kpa为宜。除4例吻合口瘘初期并发热患者使用3～6天静脉滴注抗生素外，其余均未再使用抗生素。全部病例未使用生长激素、生长抑素。2结果本组21例患者全部痊愈出院，愈合时间为11～30天，平均19天。本组4例发热患者经冲洗后2～4天体温恢复正常，3例下腹部胀痛伴里急后重患者于冲洗后2～4天症状明显好转，6～8天症状消失。出院后随访6个月均无肠粘连梗阻、吻合口狭窄、盆腔脓肿等症状。3讨论吻合口瘘是中、低位直肠癌手术的主要并发症，据国内资料报道直肠癌术后吻合口瘘发生率为4.8%～25%[1]，国外报道的吻合口瘘发生率为4%～15%不等[2.3]。导致直肠癌前切除术后吻合口瘘的原因较多，自腹膜返折以下10 cm的肠段缺乏浆膜层保护，对张力的耐受性较差，直肠无弓状血管供血，而由直肠上、下动脉及肛管动脉供血，手术中必须将自肠上下血管切断，所保留的直肠及肛管仅靠来自阴部内动脉的肛管动脉供血，因而容易造成吻合口供血不足。病人合并有全身疾病如糖尿病等，以及药物的因素如抗癌药物的使用影响细胞代谢、组织修复。男性病人骨盆狭窄，手工缝合时不熟练，应用吻合器吻合时夹有周围组如脂肪、坏死组织、粪便等均可致吻合口瘘。吻合口瘘如处理不当，轻则影响病人生活质量，再次手术增加病人痛苦及经济负担，重则危及生命。但低位吻合口瘘也有以下特点:（1）直肠保肛术中关闭盆底腹膜，骶前间隙与腹腔分开，渗漏多发生在术后1周左右，此时直肠与盆腔壁及周围组织已粘连，一旦发生吻合口渗漏，漏出物往往局限于骶前间隙;(2)成人每天约有8L的消化液，绝大部分在小肠和近端结肠被重吸收，故直肠瘘每天漏出的消化液要较其它部位的少，难以影响成年人的消化吸收功能；（3）直肠瘘的漏出液为粪便，含有大量的细菌，极易引起局部和全身感染。根据其特点，出现吻合口瘘时如及时彻底冲洗、引流，则完全能愈合，可避免再次手术。1970年以后，已有报道用双套管冲洗引流治疗肠外瘘，但自制双套管费时，引流效果差，更换不方便。思华龙引流管为一种双套管，其外管端有多个侧孔，可以保证漏出液吸引完全，其管壁较硬，可避免负压吸引时管壁塌陷。其内吸引管可以反复更换，以保证吸引的通畅。思华龙引流管冲洗治疗过程中，要注意几个问题：（1）如术中留置的是普通胶管，在术后5～9天窦道形成后可更换为思华龙引流管。根据吕云福等[4]的实验，窦道形成时间大多为3～9天。可以根据拔出胶管长度，置入相应长度的思华龙引流管。引流管放置位置要恰好于吻合口上方0.5～1.0cm，过浅则引流不畅，致使漏出物堆积，过深则会穿入瘘口中，影响瘘口愈合。可在X光下用泛影葡胺行引流管造影，了解置入管与瘘口的位置，以做适当的调整。（2）要24小时持续点滴冲洗，根据引流液情况调整滴速，以引流液澄清为度，每日滴入量为2000-6000ml。负压吸引压力不宜过大，以2Kpa～4Kpa为宜，以免软组织吸入引流管造成堵塞影响引流效果，必要时也可加大到6～8Kpa，但超过8Kpa会使引流管壁蹋陷，反而影响引流效果。（3）由于漏出物为粪渣，常会堵塞引流口，每2～3天可更换内管1次，如冲洗时间长，窦道形成后，也可予更换整条思华龙引流管以保证冲洗、引流通畅。（4）本组21例患者，待冲洗引流液澄清无粪渣，患者进半流饮食并肛门有排成形便后3天、予拔管。引流口不用逢合，观察2天无渗出后予出院。（5）本组21例患者，在胃肠功能恢复后全部给予口服低渣饮食，适当给予部分静脉营养，但不主张予全肠外营养（TPN）。我们的体会是，只要能保持排便通畅，从吻合口漏出的肠内容物不因为饮食而增加太多，同时口服饮食要比禁食全静脉营养治疗安全、经济、并发症少[5]。参考文献l.黄乃健.中国肛肠病学[M].第1版.济南:山东科技出版社,1996:476-479.2.Antonsen HK,Kronborg O.Early complications after low anterior resection for rectal cancer using the EEA stapling device.A prospective trial[J].Dis Colon Rectum,1987,30(8):579-83.3.Beard JD,Nicholson ML,Sayers RD,et al.Intraoperative air testing of colorectal anastomoses:a prospective,randomized trial[J].Br J Surg,1990,77(10):1095-7.4.吕云福，董永红，黄海.T管窦道形成时间的临床研究与意义[J].中华肝胆外科杂志.2004,10(4):279-280.5.黎介寿，任建安，尹路等.肠外瘘的治疗[J].中华外科杂志.2002,40(2):100-103.通讯地址：广东省汕头市潮阳人民医院外二科王奕龙邮政编码：515100电话：13902711763。