不良事件总结5篇.docx

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不良事件总结[精选5篇]不良事件总结[精选5篇]第一篇：不良事件总结各类不良事件____如下：1、制度执行不到位：查对制度落实不到位。因不严格执行查对制度而在工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在口头医嘱执行查对不严，服药注射处置查对不严，致使给患者输错液体或漏发口服药。交接班制度落实不到位。患者已用的药、未发的药未做好仔细交接，致使给患者重复用药、漏发口服药。2、流程不合理。未按流程操作，致使患者约束时问过长引起不适，自行解开约束带进而拔管。3、护士因素：工作经验不足。低年资护士较多，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查对制度落实不认真。责任心不强，是导致护理不良事件发生的很重要的因素之一。未对患者进行有效评估，工作缺乏前瞻性。护理人员不足。工作压力大，工作忙。护患沟通、告知不到位，致使患者未明确配合的原因及目的而自行拔管；在患者提出疑问时，护士未给予足够重视，造成重复用药。4、患方因素。小儿、患者意识欠清，配合能力不足，家属不能有效配合也是护理不良事件发生的客观因素。5、管理因素：培训不到位。技能操作培训流于形式，理论基础差，缺少对专科知识的培训。督导不力。护士长、护理部对重点环节、重点人群培训管理不够。三、上报的不良事件中院感部分7例，主要为职业暴露。医护人员在进行诊疗活动时当有可能接触到血液、体液、分泌物、排泄物、破损皮肤时要采取防护措施，暴露后立即采取预防性措施，并进行追踪检测。四、根据以上____，我们提出以下整改措施：1、科室要加强病历质量管理，严格按照《lji东省病历书写基本规范》的要求，客观、真实、准确、及时、完整、规范地书写各种医疗文书，保证医疗安全。2、加强沟通，包括医忠沟通，护忠沟通，医护沟通，医医沟通，保证医疗服务工作连贯，规范，无缝隙，告知患者及家属目的及注意事项，使其知其然，知其所以然，保证患者的安全，取得配合。3、科室加强制度的学习，尤其是核心制度，并落实到日常工作中。严守医嘱管理制度，确保医嘱（尤其是口头医嘱）执行准确无误；严格执行交接班制度，尚未完成的治疗、特殊用药等做到仔细交接。4、术前术后知情同意告知要充分，对于医疗行为可能伴随的风险、发生几率和危害结果预防的可能性，如药物的毒副作用、手术的并发症等内容详细告知患者。5、医护人员要提高专业技术水平和职业道德素养，加强责任心，对病人负责，保证医疗安全。6、加强对医护人员的培训，科室重点加强专科知识及技能操作的培训，对新上岗护士的护理技术操作做到放手不放眼，做好传帮带。7、医务科、护理部、感染办、科土任、护士长加强对重点环节、重点人群的监管，完善预警机制。8、第一季度药物和器械方面不良事件存在漏报现象，请各科室严格按照《医疗安全（不良）事件报告制度》的规定，发生不良事件及时上报，保证医疗安全。第二篇：不良事件总结关于____落实《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法（试行）》的实施意见为加强医疗器械不良事件监测和再评价工作，确保人民群众用械安全有效，卫生部、国家食品药品监督管理局制定并颁布了《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法（试行）》（以下简称《办法》）。为____《办法》顺利实施，我局做了大量工作，现总结如下。一、全面____落实《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法》为深入____《医疗器械监督管理条例》和《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法（试行）》精神，进一步加强上市后医疗器械的安全性监测，推动医疗器械再评价工作，从《办法》颁布以来即要求各县（区）食品药品____和各有关单位认真学习《办法》，采取有效措施，全面推进医疗器械不良事件监测和再评价工作的深入开展，为人民群众用械安全提供有力保障。二、加强领导，健全机构，确保医疗器械不良事件监测和再评价工作全面开展为更好执行《办法》要求，成立了医疗器械不良事件监测和再评价工作领导协调小组，领导和协调全市医疗器械不良事件监测和再评价工作。各县成立由食品药品监督管理局、同级卫生局行政部门相关领导及相关医疗机构代表共同组成的本辖区医疗器械不良事件监测工作领导协调小组。领导协调小组主要制定检查考核工作方案，定期或不定期组织检查、考核辖区医疗器械生产、经营企业和使用单位医疗器械不良事件监测工作开展情况。组织并督促辖区内医疗器械生产、经营企业和使用单位开展医疗器械不良事件监测和再评价工作相关专业培训。建立医疗器械不良事件调查协调机制，保证医疗器械不良事件监测报告渠道畅通，协助省药品不良反应监测中心在本辖区的技术调查工作。地市间建立起了药监部门和卫生部门间的联系协调制度，形成联动机制，保证信息畅通，制度协调及时，并使这一机制常规化、长效化。同时，要借助各市（州、地）药品不良反应监测工作建立的基础，尽快落实地、县两级承担医疗器械不良事件监测工作的机构和具体人员，以保证医疗器械不良事件监测和再评价工作全面正常有序开展。三、明确任务，落实责任（一）明确各市（州、地）食品药品监督管理局、卫生局的职责和任务。1、各市（州、地）食品药品监督管理局负责辖区医疗器械不良事件监测和再评价工作，组织检查辖区内医疗器械生产企业、经营企业和使用单位医疗器械不良事件监测和再评价工作开展情况，并会同同级卫生局组织检查辖区内医疗卫生机构医疗器械不良事件监测工作开展情况；协助省药品不良反应监测中心开展辖区内医疗器械不良事件产生后相关技术调查；根据医疗器械不良事件监测和再评价结果，依法采取相应的监督管理措施。2、各市（州、地）卫生局负责辖区医疗卫生机构与实施医疗器械不良事件监测有关的管理工作，组织检查辖区医疗卫生机构医疗器械不良事件监测工作的制度建设及开展情况；对与医疗器械不良事件相关的医疗技术和行为进行监督检查；协调开展对医疗卫生机构产生医疗器械不良事件的相关调查工作；对产生严重后果的医疗技术和行为依法采取相应的管理措施。（二）省药品不良反应监测中心承担医疗器械不良事件监测和再评价相关技术工作，负责全省医疗器械不良事件产生后的相关技术调查工作；负责全省医疗器械不良事件监测信息的收集、评价、反馈和报告工作；负责全省医疗器械生产企业第一、二类医疗器械再评价的有关技术工作。（三）各级医疗机构是医疗器械不良事件监测的责任单位。要按照单位法人代表是第一责任人的要求，成立相应的医疗器械不良事件监测工作领导机构和工作机构，建立健全管理制度，落实本单位医疗设备管理部门在医疗器械不良事件监测工作中的职责，并履行以下职责：负责医疗器械不良事件收集、核实、上报工作，畅通医疗器械不良事件相关信息的提供渠道；协助省药品不良反应监测中心开展的相关调查工作；配合省药品不良反应监测中心实施重点品种监测和再评价工作；组织本医疗机构医疗器械不良事件监测的相关培训工作。（四）医疗器械生产、经营企业（批发）XX县区以上医疗卫生机构必须开通网上直报基层用户，各市（州、地）食品药品监督管理局医疗器械不良事件监测机构负责开通用户的培训和技术指导工作。四、明确报告原则、范围及程序，及时上报医疗器械不良事件（一）医疗器械不良事件监测的报告原则医疗器械不良事件监测应当遵循可疑即报的原则。即对获准上市的质量合格的医疗器械在正常使用情况下发生的，导致或者可能导致人体伤害的各种有害事件，均应按要求及时报告。（二）严重伤害是指危及生命、导致机体功能的永久性伤害或者机体结构的永久性损伤、必须采取医疗措施才能避免上述永久性伤害或者损伤等情形之一者。（三）医疗器械不良事件监测报告的范围医疗器械使用单位应当报告涉及其使用的医疗器械所发生的导致或者可能导致严重伤害或死亡的医疗器械不良事件。医疗器械生产企业、经营企业应当报告涉及其生产、经营的产品所发生的导致或者可能导致严重伤害或死亡的医疗器械不良事件。（四）医疗器械生产企业还应当按照《办法》十五条的规定，在首次报告后的20个工作日内，填写《医疗器械不良事件补充报告表》，向省药品不良反应监测中心报告。对第二类、第三类医疗器械生产企业，应当按照《办法》十六条的规定，在每年的1月底前填写《医疗器械不良事件年度汇总报告表》，向省药品不良反应监测中心报告。医疗器械经营企业、使用单位和第一类医疗器械生产企业还应当按照《办法》第十六条的规定，在每年的1月底前对上一年度的医疗器械不良事件监测工作情况进行总结，并保存备案。各医疗器械不良事件监测报告单位应根据上报时限的要求，进一步细化本单位内部的报送程序和报送时限，落实本单位质量管理部门或医疗器械设备管理部门与相关科室的报送责任，并指定配备专（兼）职人员承担本单位医疗器械不良事件监测工作。做到及时上报，确保医疗器械不良事件监测报告渠道畅通。五、积极开展再评价工作，确保医疗器械安全有效医疗器械实施再评价制度，是改进医疗器械产品质量、保障医疗器械安全有效的重要措施。各市（州、地）食品药品____在开展日常监管工作中，要加强对医疗器械再评价工作的督导。各医疗器械生产企业应当按照《办法》的规定，自觉开展医疗器械不良事件再评价工作，并按照规定的程序和要求，及时上报再评价方案、实施进展情况和再评价结果。必要时，省食品药品____将组织有关部门开展对第一类、第二类医疗器械再评价工作，以保证上市医疗器械产品质量，保障人民群众用械安全。六、强化报告责任各地各部门要督促医疗器械不良事件监测和再评价工作深入____落实，加大对医疗器械不良事件监测报告单位的监督检查和工作指导力度，尤其要加大对县级医院此项工作的落实情况进行监督检查，消除零报告。督促有关责任单位建立医疗医疗器械不良事件监测报告制度，落实人员。特别要督促建立责任制度和责任追究制度，确保医疗器械不良事件监测和再评价工作正常有序开展。对发现导致或可能导致严重伤害或死亡事件隐瞒不报、不及时上报、阻碍调查情节轻微的，对责任单位和责任人予以全省通报批评；对社会危害较大或造成严重后果的，应依法予以严肃处理。七、加强宣传培训和队伍能力建设要加大对____实施《办法》的宣传力度，教育群众树立良好的用械观念，正确对待医疗器械不良事件，为《办法》的顺利实施奠定广泛的群众基础，提高医疗器械不良事件监测和再评价整体水平。加强队伍能力建设，要将医疗器械不良事件监测相关知识纳入对药监系统和卫生系统干部的培训内容，提高干部依法监管的能力和水平。要进一步拓展教育培训渠道，要通过多层次、多形式、多渠道加大对监管干部、报告单位负责人和报告人的培训，提升医疗器械不良事件监测报告意识、报告质量和处置医疗器械不良事件的能力。八、严格考核，加强督导，探索机制创新，积极推进医疗器械不良事件监测和再评价工作深入开展各市（州、地）卫生局、食品药品____、各级医疗机构要建立健全考核制度，将医疗器械不良事件监测和再评价工作纳入本单位年终考核内容，不断优化考核指标体系，增强____落实《办法》的自觉性。省卫生厅和省食品药品监督管理局将定期、不定期采取多种形式，组织对各医疗卫生机构、医疗器械生产企业、医疗器械经营企业的医疗器械不良事件报告和监测工作的检查，检查结果纳入年终考核；另一方面要建立评先评优、通报表扬、优先培训等激励措施，增强____落实《办法》的主动性。各地卫生局、食品药品____要进一步解放思想、因地制宜，积极探索机制创新，努力推动医疗器械不良事件监测和再评价工作深入开展，保障人民群众用械安全。XX省卫生厅XX省食品药品监督管理局第三篇：不良事件不良事件报告制度一、不良事件的定义所谓医疗（安全）不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗____或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件可分为2类，一类是可预防的不良事件，即医疗过程中未被阻止的差错或设备故障造成的伤害；另一类是不可预防的不良事件，即正确的医疗行为造成的不可预防的伤害。二、不良事件报告的意义1、通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免医疗差错与____，保障病人安全。2、不良事件的全面报告，有利于发现医院安全系统存在的不足，提高医院系统安全水平，促进医院及时发现事故隐患，不断提高对错误的识别能力。第四篇：不良事件护理不良事件原因____和预防措施护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。一、护理不良事件主要表现在以下几个方面1.查对制度不严因不认真执行各种查对制度，具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。2.不严格执行医嘱表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。3.药品管理混乱表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。4.不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验，表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。二、预防护理差错事故措施1.严格执行护理三查八对制度。2.严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。3.加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册登记管理，严格交接班，做到帐物相符。4.定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。5.各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。6.严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作不当造成医源性感染。7.定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，保证病人安全。8.严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。9.提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。10.学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。11.护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察____和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。不良事件定义伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件（1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外；（2）诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件；（3）严重药物不良反应或输血不良反应；（4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害；（5）因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害；（6）严重院内感染；（7）门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。护理常见不良事件汇总护理不良事件：是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。常见不良事件：1、坠床。2、烫伤。患者喝水、理疗时被烫伤。3、跌倒。4、自杀。医生给患者拆线时，患者用医用刀片自杀，制止后，患者趁医务人员离开病房后又跳窗户自杀。5、给药对象识别错误（输或换错液）。6、给药剂量或方式错误（化疗药十倍剂量）、镇静药服药到口。7、使用过期药物。8、管路识别错误导致液体输入错误。9、设备问题常常发生在急症抢救时。包括急救时不会操作医疗设备、错误操作、设备找不到或者维护不良等。10、遗漏医嘱或执行医嘱不及时（给药时间拖后或提前超过2小时者）。11、侵袭性操作时违反规定程序和步骤。12、损失或丢失重要标本。13、护患交流障碍，知情告知不足（检查前后告知）。14、护理记录缺陷（缺项、漏项、与医疗记录不一致）。15、泄漏患者隐私。16、抢救患者时，口头医嘱药品剂量错误。17、医嘱临时续液，未挂治疗单，输液毕拔针返回，发现还有后续治疗。18、外带药品，需要加入四支，结果掰开了八支药。19、配液后无签名、日期、时间。20、治疗单3组液体，签字只有2组液体后拔针。21、头孢类药品未签皮试。22、输液治疗单无滴数。23、交接班清点物品，只签字，不清点。如。插线板（有登记，无实物）。24、治疗单开vitb6入壶，输液袋上vitb6入液。25、患者自行调节输液速度。26、患者站立输液。27、女病人导尿误入____。28、膀胱冲洗夹闭引流袋，冲洗完毕离开时未打开。29、字迹不清，造成治疗单位置放错。30、医嘱开pg80万单位皮试，按160万配制（无80万单位的pg）。31、配液时将配液时间写错，与实际时间不符。32、治疗单涂改含糊不清，剂量有误。33、静脉液体外渗外漏。34、住院患者病历记录对头孢类过敏，出院带药头孢类口服。第五篇：3月不良事件总结20____年3月护理安全（不良）事件总结20____年3月份共上报不良事件13例，属于护理不良事件11例，不属于护理不良事件2例。一、具体情况如下：（一）按类别分：1、基础护理事件。跌倒2例，导管脱落2例，坠床1例，用药错误1例、压疮1例。2、其他事件。信息传输不畅2例、其他非上列之异常事件1例。3、意外事件：自杀1例（二）按等级分：Ⅰ级事件：1例；Ⅱ级事件：2例；Ⅲ级事件：7例；Ⅳ级事件：1例；（三）按年龄分：＜14岁：1人140岁：2人＞50岁：8人二、从以上分类可以得出：1、按类别分发生频率较多的事件为。跌倒事件和导管脱落事件。2、按等级分发生频率较多的事件为：Ⅲ级事件：7例.3、按年龄分发生频率较多的事件为：＞50岁人群：8人三、原因____：（一）制度、流程方面：1、核心制度重视不足、落实不到位。2、未能严格遵循各项护理工作流程，尤其关键环节的落实关注度不够。（二）监管方面：1、护士长督导、监管不到位，护理人员对重点患者安全及体验关注度不够。2、科室重倡导轻落实。（三）认知方面：1、护理人员专业知识缺乏，不熟悉相关疾病、技术、治疗的目的、方法及护理要点。2、科室不重视环境管理，护理人员宣教不到位。（四）措施落实不到位：1、科室缺乏细节方面的管理、落实。导致事件屡次发生。2、护理人员巡视不到位，未能及时发现安全隐患。（五）沟通不到位：缺乏护士与医疗、医技沟通，导致之间配合不到位、某些特殊信息不能传递，在患者方面医疗缺位。四：整改措施：1、护士长加强对护理人员的检查督导，提高护理人员对重点患者安全的重视。并制定切2-。