椎间盘源性腰痛的诊断与治疗郭钧陈仲强郭昭庆齐强杨民［摘要］目的探讨椎间盘源性腰痛的诊断与治疗方法。方法冋顾性收集并分析27例经椎间盘造影检查诊断为椎间盘源件腰痛的严重下腰痛患者的彩像学资料;男14例，女13例，年龄23〜68岁，平均44.7岁,L$4为4例,S 5为14例,L5S1为5例，L&4与L"双间隙2例,L"与US】双间隙2例。治疗分三组：7例行经皮射频消融术，12例行前路椎间盘切除椎体间融合联合后路关节突螺钉固定术，8例行后路椎间盘切除后外侧融合术。三组患者年龄、性别、病程、术前疼痛及功能评分差开无统计学意义。术后观察患者腰痛及功能障碍评分的改善程度。行腰椎融合术者在术后1年观察患者植佇融合情况。结果椎间盘造影是冃前诊断椎间盘源性腰痛的最皱感方法，腰椎MRI上出现椎间盘纤维环后方高信号区或终板信号改变预示诱发痛的敏感度低。术后随访1年〜9年，平均3.3年，三种治疗方法术后VAS评分依次降低：2.7±0.9,7.4±1.2,6.9±1.4；(F=19.311,P=0.000),其中后两组比较差异无统计学意义，功能障碍ODI评分依次降低：8.9±2.5,3&1±6.7,30.5±7.2,(F=32.513,P=().OOO),三组之间两两比较差异均有统计学意义。结论椎间盘造影是冃前诊断椎间盘源性腰痛的可靠方法；前路或斤路椎间盘切除结合内固定融合术与射频消融术组比较在改善患者疼痛与功能方面有一定优势。［关键词］椎间盘源性腰痛;诊断;治疗;腰椎融合;射频Diagon i s i s and treatment of d i scogenic Iow back pa i n GUO Jun,CHEN Zhong-qiang,GUO Zhao-qing,et al.Department of Orthopaedics,Third Hospital of Peking University,Beijing 100083,China[Abstract]Objective To evaluate the best diagonosis and treatment method of discogenic low back pain.Method Twenty-seven patients with chronic low back pain were selected for provocative discography to diagnose the discogenic low back pain and to located the discs to be treated.There were 14 males and 13 females with an average age of 44.7 years(range,23〜68).The invovled discs include l3.4 4 cases,u.514 cases,l5Si 5 cases,both l3,4 and u,52 cases,both u.5and l5s,2 cases.The specialty of the image were analyzed.From this group,7 patients were treated by Radiofrequency,12 patients by discectomy with intervertebral fusion,8 patients by discectomy with postlateral fusion.There is no difference anong the age作者单位：100083北京，北京大学第三医院骨科(Email:gzd713@163.com)disease course,the pre-operation score of VAS(visual analogue scale)and ODI(Oswestry Disability Index)of the 3 groups,.All the cases were assessed with VAS and ODI after operation.The fusion rate were evaluated at 12 months.Results The discography is the most sensitive method to diagnose the discogenic low back pain.The thigh-intensity-zone and the Modic change on the MRI canrTt be replaced for discography for ifs low sensitivity..For patients in three groups by RF,ALIF,PLF,the VAS(back pain)improved by：2.7土0.9,7.4±1.2,6.9±1.4 points in turn,(F=19.311,P=0.000),there is no statisical meaning between the later 2 groups,ODI improved by8.9±2.5,38.1±6.7,30.5±7.2 points.(F=32.513,P=0.000),there is statisical meaning between every 2 groups.A 100%fusion rate was got in the fusion group.Conclusion The discography is the gold criterior for the diagnosis of the discogenic low back pain.Effective pain relief and functional improvement has been obtained by the intervertebral fusion and postlateral fusion after opertion.Radiofreqency was ineffective with long term outcomes.[Key words]:Discogenic low back pain;Diagnosis;Treatment;Lumbar fusion;Radiofrequency.理论上讲，腰部任何有神经支配的解剖结构在受到机械和化学刺激后均可产生腰痛，已往的观点认为腰椎间盘只有外1/3有稀疏的神经分布，椎间盘口身单独受损导致椎间盘内部破裂概率很少月.难以判断，椎间盘在纤维坏及终板完整的情况下与体液隔离很难产牛炎症或免疫反应。因此，以往认为腰痛单独起源于椎间盘的可能性较小，然而近年来越来越多的研究表明，椎I’可盘在某些病理条件下可产生人量炎症递质⑴，病变椎I’可盘内神经末梢(伤害感受器)分如密度和范用增加⑵，炎症递质刺激椎间盘内神经末梢而产生腰痛。因其疼痛感受器主要位于椎间盘内,故将这种腰痛称为椎间盘源性腰痛(discogenic low back pain,DLBP)131 o但忖前其病理改变及其致痛机制尚不完全明确，因而对椎间盘源性腰痛的诊断与治疗也存在颇多争议。资料与方法一、一般资料本组病例纳入标准：(1)严重下腰痛持续超过6个月，(2)保守治疗故少4个月无效；(3)椎间盘造影阳性，即造影显示推间盘结构上有退变，诱发痛与平时痛类似或完全一致，有一阴性对照椎间盘。(4)影像学显示无明显神经根受压、节段性不稳、除外腰椎肿瘤、炎症等可导致腰痛的K他疾病。1997年10月至2004年5月共收治椎间盘源性腰痛患者27例，男14例，女13例；年龄23〜68岁，平均44.7岁；发病年龄19〜65岁，平均40.1岁。病史6个月~10年，平均4.5年。L3、4为4例，L,5为14例，L5S］为5例，・3、4与［4、5双间隙2例，L"与“Si双间隙2例。二、影像学表现术前常规行X线片摄片及CT引导下椎间盘造影。X线片表现为一般退行性改变。椎间盘造影时至少1个椎间盘能诱发出与平时类似或完全一致的疼痛（4例2个樵间盘诱发痛阳性），造影阳性椎间盘均有明显纤维环撕裂表现，造影剂均达纤维环外1/3或纤维环外缘处（图Do有完整的MRI资料者23例。所有造影阳性椎间盘均有T2加权像低信号改变，无神经根受压表现。病变椎间盘丁2加权像纤维环后方出现高信号区（high intensity zone,HIZ）4例。病变椎间盘上、下终板及邻近髓腔信号变化（Modic改变）⑷6例，I型1例、II型4例、III型1例。其中2例在全部矢状面扫描层而均有从椎体前缘至后缘的信号改变，其他只出现丁部分矢状血扫描层面，且范围局限于终板及邻近髓腔前或后半部（图2）。三、手术方法本组病例分为三组，A组行经皮穿刺射频消融?t<（radio frequency,RF）7例，其中双节段2例；B组行前路椎间盘切除椎体间融合联合后路关节突螺钉固定术（anterior lumar intervertebral fusion,ALIF）12例，即腹膜外椎间盘切除cage植骨融合加后路经椎板关节突螺钉固定术（AO前路cage 10例,异体股骨环cage 2例），其中双节段2例;C组行后路椎间盘切除椎弓根内固定加横突间植骨融合（poserlateral fusion,PLF）8例。四、疗效评价标准本研究通过各组病例术后疼病和功能评分降低值（术后疼痛和功能评分减去术前相应分值）的比较来评价其治疗效果⑸。对行腰椎融合术患者融合率的判断，采川卞列X线片评定标准：（l）cage周围与椎体连接处或植忡与横突间有明显骨小梁通过，过伸过屈位X线片上节段间无活动，认为植骨明确融合；（2）cage周围或植骨与横突I’可连续骨小梁观察不清,但无骨吸收表现，无明显可观察到的椎间活动或伸屈侧位节段间活动度活动度小于3°,认为植骨可能融合；（3）cage周围或植骨与横突间无骨小梁通过，融合区冇间隙，冇骨吸收表现，或有椎间活动度人于3°,认为植骨不融合。五、统计学方法对三组患者年龄、性别、病程、术前疼痛及功能评分数据采用秩和检验。各组术后与术前疼痛及功能评分的比较采用配对t检验。三组间疼痛及功能评分术后降低值的比较采用单因素方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。结果术前三组患者的年龄、性别、病程、VAS及ODI评分的差异无统计学意义（P（0.05）0全部患者随访1〜9年，平均3.3年。一、腰椎融合情况B组单节段手术10例，1例为可能融合，9例为明确融合（图3）；双节段2例中，1例双节段均明确融合，切1例1节段明确融合、另1节段可能融合（图4）。C组8例中，明确融合5例，可能融合3例；两组融合率均为100%o二、疼痛及功能评价三组病例VAS及0DI评分手术前后比较差异均冇统计学意义（P〈0.05）,表明三种治疗方法对患者的疼痛症状与功能障碍都有一定缓解作用，三组病例VAS和0DI评分降低值的差杲均有统计学意义（219.311,232.513,P<0.05）。疼痛评分降低值B组与C组的差异无统计学意义（q二0.68,P二0.205）,其他两两比较差界均有统计学意义（P〈0.05,表1）。三、并发症本组并发骼股静脉血栓1例，伤口感染1例，神经根一过性刺激2例，经对症处理后好转。讨论一、椎间盘源性腰痛的临床特点及诊断依据人量研究结果表明造影诱发痛的产生与纤维环破裂有关⑹。木组病例造影均可见明显的纤维环破裂，手术后的结果也衣明纤维环的破裂町以预示疼痛产生的部位。MRI除衣现为T2椎间盘信号降低、椎间隙变窄外，很难在横断面探测到放射状裂隙。有学者认为纤维环后方HIZ或椎体Modic改变可以比较准确地预示造影中诱发痛的产牛"】，HIZ的特异度和阳性预测值相对较高，对诊断有一定帮助⑻，另外一些学者对此持否定态度l9J0Jo木组23例中纤维坏出现HIZ者仅4例，提示HIZ敏感性低。口前对纤维坏后方出现HIZ改变的病理学基础尚不清楚，纤维环信号改变除与椎间盘病变本身右关外，还与MRI的分辨率、层厚、扫描参数设置、扫描时间、不同观察者Z间的差异等有关，因此HIZ与椎间盘源性腰痛的关系有待进一步的研究。本组出现Modic改变6例，但Modic改变的程度、范围差异较人。人多数文献研究Modic改变与诱发痛的关系时均未提及这一信号改变的程度及范围。Weishaupt等［⑴认为终板信号改变在上下方向的最大范围〉椎体中矢状而高度25%时与诱发痛的产生有相关性。本纽诱发痛阳性椎间盘邻近椎体Modic改变岀现率较无症状人群发生率虽较高，然而诱发痛阴性对照椎间盘也有3例出现局限性的终板信号改变，考虑到临床上腰樵其他病变及无腰痛人群的腰椎MR1也常见到轻度Modic改变，因此我们认为局限的小范围Modic改变预示诱发痛的特异性不高。中車度的大范围Modic改变与诱发痛的关系尚需要大样木的临床研究，木组资料职能说明椎间盘源性腰痛患者病变节段出现人范川Modic改变的可能性较低。椎间盘造影在显示椎间盘退变和损伤方而比MRT有更高的精确性和敏感性，目前仍应被认为是诊断椎间盘源性腰痛的“金标准”。二、椎间盘源性腰痛的治疗：单纯椎间盘部分切除无法完全去除椎间盘内化学刺激物及防止剩余椎间盘继续退变,H推体间微动可刺激残余神经末梢产生疼痛，因此更多的学者提们采川椎间盘全切除和椎体间融合來治疗推间盘源性腰痛。椎间盘全切除町以彻底去除椎间盘内化V刺激物，牢固的椎间融合使椎间盘内可能残留的疼痛感受器免受机械床力的刺激。一些学者认为椎间盘前方也有可能是疼痛的产牛部位，前路椎间盘切除淸除病灶更彻底因而提倡前路椎体间融合联合后路内固定tl21o^a 12例选川的前路椎间盘切除cage植骨融合联合后路椎板关节突螺创固定,术后患者腰痛评分明显降低，融合率100%。单独cage植入后町加强除过伸外任何方向的脊柱稳定性，过仲不稳定令可能在Cage-终板界面发生微动导致不融合I⑷，因此联合使用合理的内固定才能达到更可靠的融合。很多人倾向后路椎弓根螺钉，因为界面微动最小，可为骨融合创造最佳条件。本组共行14个椎间融合，除2个为可能融合外其余均为明确融合。Pilliar等冋的研究表明界而的微动在适当的范围内有利于骨愈合。我们认为椎板关节突螺钉固定力量虽远远低于椎弓根螺钉的固定力量，也不能消除cage-终板界而的微动，但这种固定可能会使这种微动保持在有利于骨融合的范围内，因而对融合未产生不良影响。本组前路融合联合后路内固定的12例中，有1例高龄患者出现术后僭股静脉血栓形成，考虑与术中血管牵拉及血液高凝状态有关。此外对椎间隙严重狭窄、伴椎管狭窄或伴明显骨质疏松的病例，椎体间融合难以支撐植骨块或cage,也不宜采川前路椎体间融合。木组8例采用后路椎间盘切除椎弓根螺钉内固定术。虽然有学者问认为后外侧融合不能冇效地控制椎体间的微动，不建议将其作为首选术式，但在无法行椎体间融合的情况下，彻底切除椎间盘同吋使用坚强的内固定加后外侧融合也能使症状和腰部功能得到改善，木组病例结果也证明了这点。但这种方法与前路融合联合后路关节突螺钉固定比较，在功能评分改善方ifii的差异有统计学意义（P〈0.05）。可能与椎弓根螺钉固定须剥离较多的腰部肌肉，长时间的肌肉牵拉造成肌肉缺血、纤维化，祀一定程度上影响了腰部功能恢复有关。经皮射频消融术丿U于治疗各种原因导致的腰痛的报道口渐增多。刘保卫等屈研究发现椎间盘退变轻、病程较短者射频消融疗效好。本研究小釆用射频消融的7例患者术后疼痛及腰部功能恢复明显不如融合纽。三组病例的病程均大于6个月，且腰痛程度重，严重影响工作生活，椎间盘造影就示均有明显纤维环破裂退变表现，而射频消融无法保证椎间盘内所有病变部位均得到热凝，因而导致疗效不理想。最近有学者对射频消融的长期疗效进行研究也得出了类似结论冏。1=1前对椎间盘源性腰痛的诊断与治疗仍存在不少争议，需要大样本的临床研究来探究，而加强对其病理机制的研究是解决这些问题的前捉和依据。参考文献：1 Burke JG,Wat son RW,Me lor mack D,et 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CT椎间盘造影可见「Si椎间盘纤维环裂隙延伸至纤维环后缘处，神经根无受压图2腰椎MRI示诱发痛阳性的LS椎间盘终板及邻近髓腔呈ModicII型改变，T1加权像（左）高信号，T2加权像（右）等信号，而范围局限于L5椎体前下方。T1加权像髓核信号不均，髓核纤维环界线不清，T2加权像上表现为椎间盘低信号改变。图3单节段前路椎体间融合术后a腰椎正位片可见cage及螺钉位置满意，b,腰椎过屈过伸侧位片显示cage前方明确的连续性骨痂连接相邻椎体，过屈过伸时未见椎体相对移动。图4双节段前路椎体间融合术后a腰椎正位片可见cage及螺钉位置满意，b,腰椎过伸过屈侧位片显示Iwicage询方明确的连续性骨痂连接相邻椎体，L4/5cageHiJ方骨痂在前上方局部中断，但过屈过伸未见椎体相对移动。表1三组治疗方法疼痛及功能评分降低值比较（X±5）组别。
